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【摘要】目的：探讨腰椎间盘突出症合并椎管狭窄症手术治疗方法及疗效。方法：回顾性分析我院46例椎间盘突出合并椎管狭窄病例的手术治疗，并进行疗效分析。结果：平均随访时间3年，优26例，良16例，可3例，差1例；优良率为91.30%。结论： 腰椎间盘突出合并椎管狭窄必须根据病变情况采取综合、全面手术措施，充分减压，才能取得较好疗效。
【关键词】手术治疗；腰椎间盘突出；椎管狭窄
文章编号：1009-5519（2008）10-1479-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
腰椎间盘突出和腰椎椎管狭窄既是骨伤科临床的常见病，也是引起腰腿痛疾患的主要原因。同时存在者发生率高达40%以上，其治疗首选手术疗法，且多采用半椎板或全椎板入路[1]。对我院46例椎间盘突出合并椎管狭窄病例的手术治疗及疗效总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组46例，男27例，女19例。年龄20～62岁，平均（40.24±2.31）岁。病程0.5～17年，平均（4.45±0.68）年，体力劳动者35例，非体力劳动者11例。临床表现有较长时间的腰痛和下肢放射性疼痛、麻木者41例(89.13%)，间歇性跛行34例(73.91%)，直腿抬高试验并加强试验阳性42例(91.30%)，鞍区麻木并大小便功能异常6例(13.04%)，Kemp试验阳性37例(80.43%)，腰过伸试验阳性40例(86.96%)。所有病例均经X线、CT、MRI等检查确诊，并排除其他腰部疾患。
1.2 手术方法：5例行两个节段全椎板切除，16例行1个节段全椎板切除，4例行两个节段半椎板切除，20例行1个节段半椎板切除，1例行全椎板减压后椎间盘仅有轻度膨出，故未行髓核摘除术。所有手术都常规探查侧隐窝、神经根管，有狭窄者行扩大术。常规探查椎管内软组织及其它骨性组织，有病变者予切除。
1.3 术中所见：术中见单间隙髓核突出37例，双间隙髓核突出9例。突出为中央型10例，外侧型33例，极外侧型3例。术中所见与影像学所见基本相同。
1.4 疗效评价标准[2]：优：随访时完全恢复正常，无残余症状，恢复正常生活和工作；良：术后近期完全恢复，1～5年后在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或下肢麻木等症状，对生活、工作无明显影响；可：术后主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛，或劳累及天气变化时有腰腿痛，对生活、工作有一定影响；差：术后症状无改善，或术后主要症状改善，但近期内腰腿痛复发、间歇性跛行等。
2 结果
本组46例全部获得随访，随访率为100%，随访方式采用电话、信件及门诊随访。随访时间3年，优26例，良16例，可3例，差1例。术后并发症发生情况：腰椎间盘再突出1例，椎管内血肿1例，无定位错误、椎间隙感染及神经根损伤发生。
3 讨论
临床上椎间盘突出和椎管狭窄常合并存在。椎间盘突出是引起椎管狭窄的主要因素，椎间盘突出症是因椎间盘退变、破裂，髓核逸出后压迫脊髓或神经所出现的综合征，它包含着椎间盘的膨出与突出两个不同的病理变化。膨出是指椎间盘髓核脱水，弹性降低，纤维环退变松弛，相对于椎体周边或某一边较广泛地膨出；突出是指纤维环局部破裂，髓核及部分纤维环经裂隙突出于外，形成局限性凸起；而椎管狭窄是指主椎管、侧隐窝以及椎间孔狭窄，它包括软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身狭窄等。临床所见，不论椎间盘膨出或突出，都会使髓核的滚珠轴承样作用减弱消失，椎体间摩擦力增大，软骨面损害，椎体边缘增生；或椎间隙变窄，黄韧带皱折肥厚，椎后关节突相互嵌入，椎管或椎间孔的纵横径缩小；或突出物进入椎管，对脊髓或神经根产生直接压迫，从而不同程度地导致了椎管有效面积减少，甚至造成主椎管或侧隐窝的明显狭窄。
椎间盘突出症和椎管狭窄症给患者带来身心上的痛苦，并严重影响患者的生活质量，手术治疗是其首选方式，但要严格掌握手术指征和时机，我们认为：一经诊断明确，手术减压是解除压迫、恢复马尾和神经根功能惟一有效的方法；对于症状轻者，牵引可以增加椎管及神经根管的容积，缓解狭窄症状，或许能免除切开减压；但对于症状重，影响日常生活及工作或出现马尾、神经根功能损害逐渐加重，非手术疗法无效时应尽早手术。手术方式的选择要结合术中的具体情况决定，一般来说大多数的腰椎间盘突出伴椎管狭窄，可通过一处或多处、一侧或双侧开窗髓核摘除同时侧隐窝或神经根管减压解决，甚至可在后路显微椎间盘镜下完成[3]。只有在严重的椎管狭窄，尤其是中央型椎管狭窄处理困难时，半椎板或全椎板减压才有必要。我们有两个手术基本原则必须坚持：一是彻底解除压迫，二是最大限度地减少创伤，维护脊柱的稳定性。本组资料根据患者实际病情有5例行两个节段全椎板切除，16例行1个节段全椎板切除，4例行两个节段半椎板切除，20例行1个节段半椎板切除，1例在行全椎板减压后L4~5椎间盘仅有轻度膨出，故未行髓核摘除术，术后患者恢复良好，随访3年，优良率达91.30%，仅劳累后腰痛，下肢麻木，胀痛症状无复发。另外，手术目的以解决引起现有临床症状的问题为主，不要盲目扩大手术范围，以保护脊柱的稳定性。
在手术治疗减压彻底的同时，腰椎的稳定性不应忽视。有学者在离体脊柱稳定性影响的生物力学研究表明[4]：棘上、棘间韧带切除对腰椎运动无任何影响，但全小关节切除，即使单侧切除也导致腰椎不稳定。我们在必须选择全椎板切除时，首先保留了关节突，然后根据神经根受压情况，分别用小骨刀潜行扩大成形狭窄的神经根管，保护了脊柱的稳定结构。在行双侧椎板间开窗法减压时，分别经棘突间韧带的“窗孔”，用小骨刀潜行扩大减压对侧的神经根管，保留了大部分关节突，同时还保存了棘突和棘上韧带，这样就最大限度地保护了脊柱的稳定性。尤其对采取多处扩大开窗者应注意：对于单侧一处扩大开窗者，小关节突可切除2/3；单间隙双侧扩大开窗者，每侧应保留1/2关节突，也可一侧略多而另一侧略少切除一些；双侧多处扩大开窗者，均应保留1/2关节突，且应适当延长术后卧床时间1～2周。经随访观察，本组患者术后尚未见腰椎不稳的表现，绝大多数能够胜任原来的劳动和工作。
为使手术顺利完成，并提高手术治疗效果，我们认为术中应注意以下问题：（1）术中应全面探查，因椎管狭窄因素的复杂性，手术不能囿于术前诊断，应全面探查骨性方面和软组织方面，探查完一侧后不能遗漏另一侧；（2）手术减压要彻底，探查出的所有病变部位都应处理。全椎板切除术，减压度应达上下关节突内侧1/3～1/2，黄韧带应尽量切除干净。神经根管扩大，应能使神经根活动度至少达1 cm[5]。另外，防止手术并发症的发生是提高手术疗效、保证手术成功的关键。术中应坚持“稳、准、轻、敏”的操作技巧，小心分离粘连，避免对神经的损伤，撕破硬膜应及时修补，防止马尾神经损伤和术后形成蛛网膜囊肿，影响疗效；神经根管扩大成形或髓核摘除时应在直视下进行，注意保护神经根是很重要的环节；对于椎管前方静脉丛损伤的出血，用明胶海棉和小棉片压迫，效果满意。我们认为对于中央型椎间盘突出髓核的摘除，可以分别经硬膜囊两侧的神经根“肩部”或“腋下”摘除，尽量避免采取切开硬脊膜囊的方法摘除髓核，以免术后马尾粘连。椎间隙感染是严重的并发症之一，除了每个环节严格无菌操作外，髓核摘除后的椎间隙内放置庆大霉素有一定预防作用。在手术关闭切口之前，尤其是全椎板切除者，硬膜外放置一细软引流管，术后24～48 h之间拔除可以避免伤口内血肿形成。
参考文献：
[1] 陆裕补，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社， 2003.1154.
[2] 侯树勋，李明全，白 巍，等.腰椎髓核摘除术远期疗效评价[J].中华骨科杂志，2003，23(9):513.
[3] 彭耀庆，张朝跃，詹瑞森，等.老年性腰椎间盘突出症的临床分型与脊柱内窥镜手术疗效[J].湖南医科大学学报，2001，26(4):345.
[4] Dai Liyang，Xu Yinkan，Zhang Wenming，et al.Hypermobility of lum-bar spine induced by posterior element resection:An experimental study[J].J Biomed Eng，1992，9(1):45.
[5] 牟永忠.老年腰椎间盘突出症30例诊治分析[J].骨与关节损伤杂志，1999，14(3):169.
收稿日期：2008-01-22
