[高龄病人胰十二指肠切除术的围手术期护理] 胰十二指肠切除术ppt

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  文章编号:1009-5519(2008)13-2029-02 中图分类号:R47 文献标识码:B      2002~2007年我科共收治70岁以上高龄壶腹周围癌病人19例,均采用胰十二直肠切除术,通过加强对围手术期的护理管理,降低了并发症的发生,病人取得了良好的治疗效果,现将护理体会报道如下。
  
  1 临床资料
  
  本组19例,男11例,女8例,年龄70~84岁,平均75.5岁。术前合并心血管疾病10例,合并呼吸系统疾病8例,合并糖尿病12例,有脑血管病史3例(但无脑血管后遗症),营养不良15例(78%),病程6~26天,平均15天。主要临床表现:黄疸16例(86%),食欲减退、体重减轻15例(83%),黑便3例(16%)。19例均行以下辅助检查:B超、血常规、血凝常规、生化全项、CT平扫加强化。行十二指肠镜检查8例,病理活检确诊十二指肠癌7例,根据病史、症状、体征、辅助检查诊断胆管下段癌12例、胰头癌1例。经全面检查病人无远处转移,均行胰十二指肠切除术。
  
  2 围手术期的护理
  
  2.1 术前护理
  2.1.1 心理护理:本组病人年龄大,病程长,术前即有不同程度的呕吐、黄疸、食欲减退、黑便等不适,既希望早期手术,又担心年龄大、耐力差、手术效果不好,产生焦虑、恐惧,甚至厌世的悲观情绪。护士应积极做好心理疏导,耐心倾听病人的诉说,给他们讲解出现症状的原因,手术治疗的必要性,手术方式以及术者的技术水平。同时做好病人家属的工作,使病人在心理上有一种支持感,而没有孤独、拖累他人之感,使病人心情放松,能积极主动配合手术,树立战胜疾病的信心。
  2.1.2 营养支持、纠正营养不良:本组病人由于年老多病,且本身为消化道疾病,营养不良的发生率极高,本组发生率78%。通过提供高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素的饮食,肠外营养或输注白蛋白等改善营养状况。有黄疸者静脉补充维生素K。
  2.1.3 认真做好术前各项检查、治疗:术前常规检查肝功能、肾功能、心脏功能、血糖、大小便常规、血常规、血浆凝血酶原时间。对于高血压病人必须将血压控制在150/100 mmHg以下,且血压必须稳定1周后再行手术。对于合并慢性呼吸系统疾病者,术前劝其戒烟,教会其咳嗽、咳痰、深呼吸锻炼,提高肺活量,改善肺功能,有肺部感染者给予抗生素治疗。对老年糖尿病病人术前适当控制饮食和口服降糖药物治疗,不过分限制糖入量。
  2.1.4 术前准备:术前1天给予流质饮食并口服抗生素,术前晚清洁灌肠,术晨置胃管及尿管。
  2.2 术后护理
  2.2.1 一般护理:全麻未完全清醒的病人去枕平卧,头偏向一侧,完全清醒后取半卧位。严密观察生命体征的变化,本组病人年龄偏高,病程长,手术创伤大,病情复杂多变,术后给予72小时持续心电、血压、氧饱和度监测,持续给氧,准确记录24小时出入量,随时调整输液速度,防止心、肺、肾等重要脏器功能障碍。术后禁食,给予胃肠外静脉高价营养,肛门排气、排便后可逐步进食清淡流质、少渣半流汁及普食。注意补充高蛋白、低脂肪、少渣易消化的饮食。鼓励病人咳嗽,每日为病人拍背数分钟,协助排痰,必要时可每日给予1~2次雾化吸入,以利排痰,防止肺部感染。每日行口腔护理1~2次,以防口腔感染。每1~2小时协助病人翻身1次,建立翻身卡,以防压疮发生,鼓励病人早期下床活动,防止肠粘连发生。
  2.2.2 各种引流管的护理:胃造瘘管、胆T形管、胰导管引流管有支架作用,可防止吻合口狭窄;引流消化道减轻消化道内压力,防止吻合口破裂及压力过高引起血运障碍致吻合口坏死;减少胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶对创面及吻合口的腐蚀作用,以防止瘘及大出血。引流管一旦在吻合口未完全愈合之前脱出或堵塞,将引起致命的并发症。因此病人在麻醉未清醒前要有专人守护,妥善固定各种引流管,清醒后要告知注意事项,防止意外拔出引流管。术后早期引流管易因创面渗血凝固而堵塞,护理人员要经常由上至下挤压腹腔外引流管,使之发生较小的负压引流。一旦堵塞立即报告医生,在医生指导下用无菌生理盐水低压冲洗使之通畅。仔细观察引流液的颜色、气味、性质和量的变化,及时做好记录,引流液每24小时统计1次,供补液时参考。
  2.2.3 严密监测血糖变化。术后因应激状态及胰腺损伤,可使胰岛素分泌不足。本组病人均有不同程度血糖升高,而持续血糖升高有碍伤口愈合,增加感染机会。术后必须严密监测血糖的变化,应用血糖检测仪每2小时测量血糖1次并记录,以指导医生调整胰岛素的用量,防止发生糖代谢紊乱。
  2.2.4 术后常见并发症的观察及处理:胰十二指肠切除术创伤大,并发症发生率达20%~70%,病死率0~12.5%。主要有:(1)胰、肠、胆肠吻合口缝合不严密,人工留存漏口;(2)吻合口缝线过密或张力太大,组织坏死穿破;(3)胰液、胆汁侵蚀吻合口组织,坏死穿破;(4)主胰管或副胰管未完全套入肠管,吻合不严密;(5)吻合口下端梗阻,胀破吻合口;(6)术后贫血或低蛋白血症,吻合口愈合不良。最常见的并发症为:胰瘘、胆瘘、术后出血及腹腔脓肿。
  胰瘘的临床表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液内淀粉酶增高,典型者可由伤口内流出清亮液体,腐蚀周围皮肤,引起糜烂疼痛。胰瘘一旦发生,应积极治疗,最重要的措施是腹腔充分引流,防止胰液积存于腹腔内,以免引起继发感染、腹腔脓肿及腹腔内大出血。其次是禁食、胃肠减压和应用生长抑素,再予以营养支持,纠正水、电解质紊乱,应用抗生素等大多数胰瘘可以治愈。本组病人3例发生胰瘘,因无弥漫性腹膜炎,且引流通畅,经上述处理2周后均痊愈。
  胆瘘多发生于术后5~10天,表现为发热、腹痛及胆汁性腹腔炎症状,T型管引流量突然减少,但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。对于胆瘘的处理,如无弥漫性腹膜炎,保持充分而通畅的引流,应用生长抑素、抗生素、营养支持、纠正水、电解质紊乱,大多数胆瘘能治愈。若有弥漫性腹膜炎者,需要再次手术。本组2例病人发生胆瘘,1例经上述处理痊愈,另1例因胆瘘并发弥漫性腹膜炎,同时患者年龄偏高合并心血管疾病,最后死于感染性休克、心功能衰竭。术后早期(1~2天内)的出血可因凝血机制障碍,创面广泛渗血或结扎线脱落等引起;术后1~2周发生的出血可因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致。表现为呕血、便血、腹痛以及出汗、脉速、血压下降等。出血量少者采用非手术处理,包括输血、补液及应用止血剂。出血量大者应再次手术。术后出血本组发生1例,患者因经济困难,放弃治疗,自动出院。腹腔脓肿的发生,大多为胰瘘、胆漏、积血合并感染所致。术后必须保持胆、胰、腹腔引流管的通畅,注意观察胃液及大便的颜色、量、性状及腹部体征,发现异常及早报告医生做出处理。本组有1例发生腹腔脓肿,通过积极有效的引流,应用抗生素治疗,最后治愈出院。
  
  3 体会
  
  胰十二指肠切除术是治疗早期壶腹周围癌的首选方法,由于该手术侵袭范围大,该组病人年龄较大,合并症多,对手术、麻醉的耐受性差,术后并发症多,恢复缓慢。我们通过加强围手术期的护理,做好每一个护理环节,有效的减少了术后并发症的发生,加快了病人的康复,延长了病人的生存时间。
  收稿日期:2008-02-21

本文来源:http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/baozhengshu/2019/0302/800.html

高龄 病人 切除术 护理
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