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【摘要】目的:探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的护理方法。方法:回顾性分析了32例严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床资料。结果:经过合理的治疗与护理,本组患者住院时间为2～20d,平均住院时间(10.3±6.7)d。32例患者,死亡4例,病死率为12.5%。结论:护理人员要提高对ARDS的预见性,及时去除诱发因素,早期预防、早期发现和处理ARDS,尽早给予气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸是提高抢救成功率的关键。
【关键词】急性呼吸窘迫综合征;护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0182-01
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是胸部创伤后一种严重并发症,是因为吸入物质直接损伤肺泡-毛细血管基底膜,激发肺血管内皮细胞以及巨噬细胞等炎性细胞释放白介素、血栓素A 、肿瘤坏死因子等炎症介质,趋化多形核粒细胞(PMN)释放自由基及蛋白酶等物质,导致更为严重的肺损伤,是胸外伤死亡的主要原因之一[1,2]。我院将护理干预模式贯穿于重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征患者的护理全过程,有效减少了患者的痛苦和并发症的发生,减少了护患之间的矛盾,显著提高了患者的生存和生活质量。现报告如下:
1 临床资料
本组病例32例,男18例,女5例。年龄25-68岁,平均41.5岁。致伤原因:车祸伤25例,高空坠落5例,重物砸伤2例。多发肋骨骨折16例,血气胸12例,肺挫伤10例,支气管断裂4例,膈肌破裂3例,合并腹部脏器破裂、颅脑损伤、骨折12例,休克14例。全组病人ARDS均发生在严重胸外伤后72h内,均有严重呼吸困难、紫绀,呼吸频率>28次/min。诊断标准及分期按1995年全国危重病急救医学学术会议通过的ARDS分期诊断标准,对本组进行诊断并分期,先兆期ARDS 5例,早期15期,晚期12例。本组均符合上述标准。
2 结果
经过合理的治疗与护理,本组患者住院时间为2～20d,平均住院时间(10.3±6.7)d。32例患者,死亡4例,病死率为12.5%,2例车祸伤,伤后12h内出现呼吸窘迫和进行性呼吸困难,伤后12h心跳呼吸停止,抢救无效死亡,1例高空坠落患者伤后15d死于肾衰竭,1例重物砸伤患者伤后13d死于多脏器功能衰竭。
3 护理措施
3.1 生命体征的监护:密切观察患者心率、呼吸、血压及中心静脉压等指标变化,每隔4h抽动脉血进行血气分析,以及时发现低血容量性休克、血气胸、肺不张等并发症[3]。对因反常呼吸、纵隔摆动引起的循环障碍,不宜单纯采用补液处理,应协助医师进行胸壁牵引固定,纠正反常呼吸,并保持胸腔引流通畅,防止引流管扭曲、打折、脱落。根据兰州地区血气测定值标准,及时调整呼吸机参数[4]。
3.2 呼吸道护理:保持呼吸道通畅,预防肺部感染,应向神志清醒者解释咳嗽、咳痰的重要性,教会患者正确的咳嗽方法,翻身、叩背协助患者排痰及雾化吸入,以促进痰液排除。气管切开时必须严格执行消毒隔离制度,防止医源性感染。由于气管插管和气管切开,改变了正常的呼吸生理功能,失去了上呼吸道对外界空气的加温、加湿和净化作用,外界空气直接进入气管达到肺泡,使肺泡黏膜干燥、充血、分泌物蓄积。另外,应用PEEP后,气管内分泌物不易排出,积存在肺部小支气管里,易导致肺不张和继发肺部感染[5]。因此,应定时给予呼吸道湿化和吸痰。吸痰时动作要稳、轻、快,导管插入不宜过深,避免因刺激气管深部引起剧烈咳嗽,甚至损伤气管黏膜导致感染。密切观察痰液的颜色、性质及量,需选择光滑、有弹性、直径小于内套管的一次性吸痰管,每次吸痰时间勿超过15s。本组2例患者在下级医院行气管切开呼吸机辅助呼吸8d,出现严重肺部感染,体温39℃,双肺布满痰鸣音及湿罗音,转入我院后虽然进行了严格的抗感染治疗,但效果不佳,伤后12h出现消化道大出血死亡。
3.3 无创机械通气护理:呼吸机应持续使用,保证呼吸机各连接正确,定时检查有无漏气现象。严格按照医生设置的参数和氧流量执行,不得自行更改参数和氧流量[6]。湿化用液体温度保持在30-40℃之间。观察有无人机对抗。实施无创机械通气的病人多数是在清醒状态下[7],所以,在呼吸机治疗前应对病人进行相应心理疏导,解除精神因素的影响,告诉病人治疗的目的和可能出现的问题,并进行与呼吸机适应方法训练。呼吸机治疗初始1h内应持续严密观察病人,使用呼吸机时,最好同时使用监护仪,定时监测呼吸频率、节律、呼吸幅度、末梢血氧饱和度,观察病人呼吸困难是否改善。因使用持续正压通气治疗可能引起回心血量减少,因此要注意循环系统的观察,特别是有基础心肺疾患的病人。观察血压、脉搏、末梢循环状况和尿量,当每小时尿量小于30ml时应报告医生[8]。
3.4 饮食护理:ARDS患者往往营养缺乏,应给予鼻饲和静脉高营养,以维持足够的能量供应,避免代谢功能和电解质紊乱。早期肠内营养有助于恢复肠道功能和保护肠黏膜屏障,防止肠道细菌、毒素移位。仅在胃肠道不能利用或某些特殊疾病中才选用经中心静脉途径的肠外营养支持。肠内营养的途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘等,观察患者反应,若出现腹痛、腹胀或腹泻,说明注入过快或量过大,需及时调整。
3.5 药物护理:使用激素过程中,要观察病人的意识,如有无欣快感、谵妄等表现。因为激素会使体内的糖代谢紊乱,注意观察病人有无血糖升高的情况,观察低钾的表现,如恶心、呕吐、肌肉无力、心电U波、肠蠕动减少、传导阻滞等。观察有无应激性溃疡而致消化道出血。
3.6 心理护理:ARDS患者因突然的外伤刺激及呼吸困难造成的肺组织缺氧,使患者精神紧张、恐惧和烦躁不安,增加了再度受伤的几率。因而在抢救的同时要加强心理护理。对其家属既要说明病情的严重性、危险性,又要使家属了解抢救成功的可能性,让患者和家属从工作人员有条不紊的抢救工作中增加信心,减少焦虑和恐惧,以积极配合治疗和护理工作。由于本组建立人工气道辅助呼吸时间长,我们在监护中注意耐心、细致、准确地把握患者通过体态语言传递的信息,准确地把握患者的各种生理和心理需求。在各项治疗护理前做好解释工作,注意语言温和,态度和蔼,以增加患者的安全感。
总之,随着现代护理模式的转变,护理干预使患者在心理、生理、社会性上达到愉快的状态或者缩短,降低不愉快的程度。为此,护理人员要提高对ARDS的预见性,及时去除诱发因素,早期预防、早期发现和处理ARDS,尽早给予气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸是提高抢救成功率的关键。
参考文献
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作者单位:100043 北京市石景山医院
