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【摘要】目的：探讨腹腔镜肾囊肿去顶术治疗肾囊肿的护理要点。方法：回顾性分析32例腹腔镜肾囊肿去顶术治疗肾囊肿患者的临床护理资料。结果：疗效满意，均获成功。结论：腹腔镜开窗术目前已成为肾囊肿外科的首选术式，与传统的肾囊肿切开术相比具有创伤小、切口小、术后患者痛苦小等优点，加强术前术后护理至关重要。
【关键词】肾囊肿；腹腔镜；护理
文章编号：1009-5519（2008）18-2750-02 中图分类号：R47 文献标识码：A
肾囊肿是泌尿外科较常见的疾病，其中以单纯性肾囊肿、多囊肾最为常见。近年来，随着腹腔镜手术在泌尿外科的应用，腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术已成为一种较成熟而理想的手术方法，它具有创伤小、切口小、恢复快、痛苦少、方法简便、疗效确切等优点[1]，目前已成为肾囊肿外科治疗的首选方式，我科2004年3月～2008年3月，采用经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗肾囊肿患者32例，疗效满意，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组32例，男20例，女12例，年龄13～75岁，平均44岁，术前均经B超、IVP及CT确诊为单纯性肾囊肿。囊肿部位:左侧20例，右侧12例；肾上极15例，肾下极10例，肾中部7例。囊肿直径约4.0～11.2 cm，病程7个月～15年。
1.2 结果：本组32例患者全部经腹腔镜手术成功。肾囊肿开窗术的手术时间为60～120 min，术中出血量10～100 ml，术后第一天引流量为2～50 ml，留置引流管的时间24～48 h，留置尿管的时间24～48 h，术后应用止痛剂4例，术后第二天患者均已排气，下床活动进流食。术后住院5～9 d。本组患者未出现并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：患者对手术和疾病不了解，对腹腔镜诊治较担忧，因此，要稳定患者情绪，消除恐惧心理。根据患者的年龄、性别、职业、性格、经历、文化等不同，有针对性地进行术前教育，耐心地向患者介绍手术目的、必要性和方法，并讲解有关腹腔镜的知识，并通过列举临床资料（与开放式手术相比较）来突出此手术创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，从而增强患者对此种先进手术的信心，缓解患者的恐惧和不安，取得患者的信任和配合，帮助患者增强心理应对能力，使其进入积极的术前心理状态，促进术后的心理及躯体的恢复。
2.1.2 术前准备：（1）术前配合医师做好各项检查，了解患者的全身状况，完善术前检查等。（2）胃肠道准备：术前1天，禁食产气类食物，如牛奶、豆类等，术前1天晚餐进无渣易消化食物，晚10点以后禁食水，术晨用肥皂水清洗肠道及留置导尿管。（3）皮肤准备：术前1天皮肤准备，预防手术区域的感染，重点是脐孔，彻底清洁脐窝，动作轻柔，勿损伤脐部。
2.2 术后护理
2.2.1 卧位与饮食：后腹腔镜手术均在全麻下进行，术后应按全麻术后常规护理，为防止舌后坠及分泌物误吸，应使患者头偏一侧去枕平卧。术后6 h取半卧位，以利于引流液排出，减轻腹壁张力，术后禁食、禁饮，排气后无恶心、呕吐可恢复饮食，少食多餐，由流质逐渐改为半流质饮食，术后3日起进普食。嘱患者多饮水，每日2 000～3 000 ml，多食高蛋白、高维生素、多纤维素食物，保持大便通畅。
2.2.2 做好生命体征监测：后腹腔镜手术需人工建立气腹，使膈肌上抬，暴露术野，便于操作;若气腹压力过高，大量气体通过微循环进入血液，可造成高碳酸血症。由于术中头低位，头面部静脉压力升高，应注意到颅内压有增高的可能。因此，术后应保持呼吸道通畅，常规给氧，观察生命体征变化，监测血氧饱和度，指导用氧，鼓励深呼吸和有效咳嗽，促进肺顺应性。
2.2.3 留置尿管及引流管的护理：（1）术后患者回病房后，应将尿袋与引流袋分别妥善固定于床边且不能高于床平面，防止引流液及尿液引流不畅或反流，将患者放置引流管的一侧腰部用一高5cm的小软枕垫起，防止引流管打折或压瘪，保持尿管及引流管的通畅。（2）嘱患者下床活动时勿抬高引流管，避免牵拉。（3）观察引流液的颜色及量，若＞100ml/h时，应及时通知医生。（4）尿道口每日用0.05%碘伏消毒2次。
2.2.4 术后止痛：应评估疼痛程度、性质、范围、保持环境安静、舒适，分散其注意力，如听轻音乐，多与患者交谈。翻身时动作要轻柔，保护好引流管，避免牵拉引起疼痛。术后给予适当的止痛剂，以利于休息，促进食欲、减少出汗，促使患者体力恢复。
2.2.5 术后鼓励患者早期下床活动：由于手术创伤、疼痛及担心手术失败，患者术后不敢活动，护士应耐心讲解早期下床活动有利于肠蠕动的恢复，减轻术后腹胀，预防肠粘连、肠梗阻的发生，并能增加食欲、促进消化，有利于身体的恢复。同时早期下床活动可减少肺部并发症的发生。手术当日帮助患者翻身，在床上活动四肢，术后24h可协助患者在病区内走动，第三天恢复正常生活。本组患者术后第二天均下床活动。
2.2.6 术后并发症的观察及护理
2.2.6.1 出血：出血是后腹腔镜手术较严重的并发症，表现为腹腔内出血和穿刺孔出血。腹腔内出血主要是由于手术过程中残端出血或穿刺损伤血管所致，术中腹腔压力高可止血，放气后腹腔可继发性出血；穿刺孔出血为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创口贴牵不牢所致。术后患者回病室后护士应该注意观察腹膜后间隙的渗血情况，保持腹膜后引流管通畅，观察引流液的量及性状并记录，如发现引流量多同时血压下降，脉搏快而弱，应及时报告医师采取相应的救护措施。观察患者伤口处敷料是否清洁干净及有无渗血，如有渗血应及时通知医生予以更换伤口敷料并加压包扎。若发现患者血压下降，引流量增多且鲜红色，应考虑内出血可能，应立即通知医生采取积极措施。在本组病例中，有5例术后第一天伤口敷料有少量渗血，通知医生给予更换伤口敷料，未发生严重的出血。
2.2.6.2 腹膜及肠管损伤：术后24 h内应注意观察患者的生命体征，每1 h监测生命体征1次，并密切观察患者的面色、意识、尿量、尿色及是否腹痛、腹肌紧张、发热情况，特别是注意患者肛门排气情况。
2.2.6.3 皮下气肿：由于术中向腹腔注入，致使气腹压力过高，术中渗入到疏松皮下组织，造成气体向皮下组织扩散，可引起皮下气肿，引起疼痛。这种情况无需特殊处理，嘱患者多翻身，早期下床活动，1～２ d以后可通过组织吸收或经肺呼出，疼痛自行缓解。一般于术后2～5 d自行吸收，但需要注意CO2的蓄积及高碳酸血症的发生，术后给予患者持续低流量吸氧4～6 h，并观察患者的面色、皮温及皮下有无气肿、血肿、呼吸频率及胸痛、咳嗽等症状。
2.2.6.4 高碳酸血症：由于CO2气腹后，对循环、呼吸系统有一定的影响。可出现一过性高CO2，严重时可发生肺栓塞。术后常规给予低流量吸氧，以提高氧分压，促进CO2排出。避免高浓度持续吸氧，因过度吸氧可抑制呼吸中枢，使呼吸变慢变浅，不利于CO2排出；患者清醒后，鼓励患者深呼吸或有效咳嗽。
2.2.6.5 肾周血肿：本组1例发生肾周积液，由于引流不畅致使渗血淤积于肾周引起，故应保持引流管通畅，准确记录引流量，生命体征平稳后给予半卧位或患侧卧位，并严密观察体温变化。
2.2.6.6 气胸：气胸一般表现为突发胸痛、气短和咳嗽。如发生气胸，经胸腔闭式引流，卧床休息，吸氧及血氧饱和度监测等对症处理后，症状逐渐缓解直至痊愈。
2.2.6.7 腹胀以及恶心呕吐：由于术中充气以及手术激惹及麻醉致使肠蠕动减弱所致。这是腹腔镜术后最常见的并发症，一般无需处理。呕吐严重者可肌内注射甲氧氯普胺，适当延长进水、进食时间，腹胀明显及48h仍未排气者可遵医嘱肌肉注射新斯的明。护理中对发生呕吐的患者应头偏向一侧，防止误吸，及时清理呕吐物，术后预防性使用抗恶心呕吐药物很有必要[2]。
2.2.6.8 预防术后感染：留置尿管和腹膜后引流管期间，按无菌操作做好各种管道的护理，预防感染。全麻由于气管插管的刺激，呼吸道分泌物显著增加，术后患者惧怕疼痛而不愿咳嗽，甚至憋气，使得呼吸道分泌物潴留，易造成肺部感染。术后应鼓励患者作有效咳嗽排痰及深呼吸运动，定时翻身及拍背，预防肺部感染，遵医嘱给地塞米松+α-糜蛋白酶4 000 U高频雾化吸入每天3次；保持床单清洁，病室空气新鲜，严禁在病室内吸烟；术后常规应用抗生素3天。
3 出院指导
应做好指导工作，以理解、关心的态度与患者及家属交谈，着重进行心理疏导和护理，解除患者心理负担。嘱患者多饮水，每日2 000～3 000 ml，多食高蛋白、高维生素、多纤维素食物，忌辛辣、刺激性食物，戒烟酒；保持大便通畅，生活规律，注意锻炼身体，保持心情愉快，以良好的心理、身体状态创建健康、高质量的生活。定期门诊随访。
4 护理体会
单纯性肾囊肿是成人常见疾病。当囊肿直径≥4 cm，有严重压迫症状，或并发有出血、感染、高血压、肿瘤或囊肿与肾盂肾盏相通等并发症时需积极治疗[3]。通过开放手术与腹腔镜术治疗肾囊肿的对比，认为腹腔镜肾囊肿去顶术是肾囊肿治疗的最佳选择。目前，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术已越来越广泛地应用于各种泌尿外科手术。腹腔镜手术损伤小、切口小、出血少，手术效果肯定，术后合并症少、恢复快、住院时间短，是微创外科的重要组成部分[4]。
参考文献：
[1] 那颜群，吴 刚，郝金瑞.泌尿外科腹腔镜手术141例分析[J].中华外科杂志，1998，36:143.
[2] 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明：云南科学技术出版社，1997.92.
[3] 杨 明，李光仪. 实用微创外科手册[M]. 北京：人民军医出版社，2004.299.
[4] 张 旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜与开放性囊肿去顶术的比较(附30例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，2001，16（4）:220.
收稿日期：2008-05-050
