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文章编号：1009-5519（2008）17-2672-02 中图分类号：R9 文献标识码：B 笔者结合临床实践，进行了药师多种查房模式的设计与探索，现介绍如下。
1 临床药师的职责与任务
1.1 建立药历：包括患者当前和以往所用治疗药物的详细情况、病史、社会背景、相关实验室检查结果、曾有的不良反应记录、已知的药物过敏史等。
1.2 评价治疗药物，优化治疗方案：评价患者现有的治疗药物是否使用得当，每种药物的剂量、剂型、用药方法、间隔时间和疗程是否合理；在综合考虑有效性、安全性和经济性等因素的基础上，优化所选择的治疗方案，如首选药物、剂型和给药方式等；当体重和肾功能等调整剂量的因素存在时，需根据有关参数估算患者的推荐给药剂量；在必要时，临床药师还应提出进行治疗药物监测的建议，并根据药物监测结果调整给药方案。
1.3 减少药源性损伤：主要指用药不当、药物配伍不当或无效用药给患者带来的伤害。药物既有治病一面，又有损害机体的一面。如果用药剂量过大，存在配伍禁忌或连续服用药物超过限量，患者都可能表现出不同程度的过敏反应、毒性反应或药物成瘾性，对机体造成损伤，严重者甚至导致死亡。临床药师应明确在预防药品不良反应中的责任，尽量减少或避免患者的药源性伤害[1]。
1.4 随访患者，开展用药教育：通过询问患者，判断治疗药物是否按治疗方案正确地给予；在与患者的交谈中捕捉药物不良反应信息和由于药物滥用或过量使用引起的药物中毒信息，及时记录可疑或明确的药品不良反应；帮助患者了解疾病状况及药物治疗方案，提供简明、准确的健康信息和治疗药物信息；帮助患者提高对治疗的依从性，并提出提高患者生活质量的建议如戒烟、改变饮食和锻炼习惯等。
1.5 药学信息服务：随时为医务人员提供所需的药物相关信息，以书面或口头咨询的方式回答，并保证信息的完整性和来源的可靠性。美国医院药师学会(ASHP)指南，推荐了药学信息服务时应遵循的系统方法，以保证信息的准确性、客观性、及时性，提高信息服务的质量。
2 在专科跟随医师进行医学查房
设立专科临床药师是临床药师制的发展方向之一。作为一名药师应熟记基本职责是为临床提供药学服务，促进合理用药。了解所有药物的作用、用法是其职责，但要做到精通所有药物在疾病状态下的正确应用却比较困难。临床药师不仅要掌握必备的药学知识，还要了解相关的医学、检验和特殊诊断知识，只有做到对某专科相关知识的了解和精通，才能更好地参与临床合理用药。
通过医学查房，笔者体会到，临床医师的专科用药知识可能比药师丰富，一方面与他们具有较强的专业医学知识以及对患者疾病的熟悉程度；另一方面，他们在实践中积累了一定的临床用药经验，然而其对本专科以外的知识就显得相对不足[2]，有并发症难以对付时，多数会提交给其他专科会诊。笔者认为，当多种疾病用药出现药物相互作用较难辩别时，是药师进行合理用药的切入点，如果药师能多掌握一些疾病的药物治疗方案，就可在专科发挥其应有作用。对于未经过正规学习医学课程的药师来说，还可结合临床病例学习掌握一些医学知识，特别是医师与患者交流时浅而易懂的语言，可使药师更容易掌握对疾病的相关知识。另外，部分药师临床用药经验较少，担心医师提出的有关问题不能正确回答。因此，药师应以此为动力，努力学习和掌握相关医学知识，仔细阅读患者病历，分析其用药情况，增强药学知识在临床应用的能力[3]。
3 跨科室对重点病例进行药学查房
3.1 中药制剂的不良反应以往并不被人们重视，近几年来其不良反应报道日渐增多，尤其是中药的静脉注射剂。2006年6月，国家食品药品监督管理局宣布全面叫停含鱼腥草或新鱼腥草素钠的7种注射剂的应用，因其主要不良反应可引起过敏性休克、全身过敏反应和呼吸困难等，甚至可引起死亡。因此，笔者选定部分使用中药静脉制剂的患者进行查房。
在查房中我们发现药物不良反应发生的原因主要有：（1）患者年老体弱且伴肝、肾功能减退；（2）儿童用药量过大；（3）多种药物联合应用；（4）选药不当；（5）护士输液方面的问题。对在临床中发现的不良反应，我们结合患者病情及用药情况分析，推测可能是药物的不良反应，及时建议经管医生采取相应的措施，减少和避免药物的不良反应发生。
笔者观察的药品主要有：鱼腥草注射液25例、鱼金注射液88例、注射用炎琥宁26例。炎琥宁有2例四肢可见红色皮疹，考虑为速发过敏反应，给予地塞米松10 mg、10%葡萄糖酸钙10 ml静脉滴注，吸氧，30 min后上述症状缓解。通过对重点病例进行药学查房，对药品不良反应的表现及发生率有了更直观、更准确的了解，而对某种药物的安全性得到了第一手资料，再将信息反馈至临床，促进了临床的合理用药。其次抽查了300份病历中，279例不同程度地使用抗菌药物，同时使用两种以上(包括两种)抗菌药物的有182例，同时使用3种以上抗菌药物有38例；查房中我们还发现：（1）个别医生很少依据药敏试验选药，仅凭经验选用抗菌药物，甚至盲目首选昂贵的新广谱抗菌药物，而且剂量过大(例如：头孢噻肟、菌必治均有3．0g Bid使用)，疗程过长等。（2）用药品种、用药剂量更换频繁。针对这些现象，我们通过与医生进行交流，发行药讯，同时邀请三级医院的医药学专家来我院开展专题讲座等形式，介绍抗菌药物不合理应用的危害，以及在何种情况下合理地预防性使用抗菌药物和如何正确使用抗菌药物。
3.2 查房中如何与患者交流也是一门学问。一开始，药师就向患者询问“用药后有哪里不舒服吗?”有些患者会认为“你们给我用药是在做试验呀?”再做解释就比较被动。后来改为先自我介绍“我们是药师，来看看你们的用药是否安全”，这样就会立刻让患者感觉到医院、药师对他们的关怀，然后进一步根据患者病情谈用药反应，从而使患者感到更加温暖，他们也会主动与药师交流“我用的这几种药是起什么作用的”，降胆固醇用“辛伐他汀片(舒降之)好，还是辛伐他汀胶囊(理舒达)好”，等。由于是直接与患者面对面交流，药师也感到其掌握的药学知识有了用武之地，同时医院的声誉也得到了提升。
4 发展专科药师单独进行药学查房
药师单独查房的目的是通过查房重点解决与用药有关的问题。（1）患者资料检索：为有针对性地解决具体患者的用药相关问题进行资料准备。（2）临床药师问诊：为进一步了解病史、用药史、患者主诉及主要感受等。分为系统和选择性地提问。（3）患者的床前交流：为帮助患者正确理解药物治疗方案、正确依从医嘱，积极交流用药后的各种感受，由临床药师与患者进行的床前交谈，包括药物的正确使用方法、其他使用方法以及其他合理用药知识的宣教。（4）特殊情况的处理：患者在用药时发生急性或严重的药物不良反应时，患者对用药医嘱存在疑惑或不愿意配合等情况时，临床药师应尽快参加情况的处理。如尽快明确不良反应产生的原因，尽快做出停药或不停药、停何种药、患者抢救、剂量调整、更换药物、对症处理以及对不良反应的对抗及治疗等决定。（5）药历记录：药历记录主要是对重点病的用药方案制订、实施、调整、结果等过程进行分析和记录，一方面帮助其他医务人员加深对药物治疗方案的理解和配合；另一方面对患者治疗线索和思路做一记录和整理，为今后工作积累资料。
通过实践，笔者认为各种查房模式都有其特点。在专科跟随医师进行医学查房适合两种人，一种是以学习为主要目的的查房；另一种是拥有一定专科医学知识以及药学知识较扎实，善于与医师交流，在病房可参与治疗药物讨论的药师。而跨科室对重点病例进行药学查房，适用于尚未设立专职临床药师的医院，而在专科药师单独进行药学查房，不仅要求药师知晓一定的医学知识和药学知识，而且更重要的是要有责任心，能充分认识到患者的用药安全是药师的责任，指导患者正确用药是药师的职责。
参考文献：
[1] lsetts BJ， Brown LM， Schondelmeyer SW， et al. Quality assessment of a collaborative approach for decreasing drugrelated morbidity andachieving therapeuticgoals [J].Arch Intern Med，2003，163(15):1813.
[2] 戴春雷.我院临床药师在内分泌科工作与体会[J].中国药房，2007，18（5）：399.
[3] 孙淑娟.探讨我国临床药师的现状与未来[J].中国药房，2007，18（1）：1.
收稿日期：2008-04-29
