【显微吻合术治疗外伤性下泪小管断裂】 泪小管断裂吻合术步骤

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  摘要 目的:探讨下泪小管断裂显微吻合术的疗效。方法:在显微镜下寻找泪小管鼻侧断端,以硬膜外导管作支撑吻合泪小管断端,3月后拔管。结果:50例下泪小管断裂中48例显微吻合成功,2例失败。结论:在显微镜下吻合泪小管断端效果确切,成功率高。
  关键词 泪小管;吻合术
  文章编号:1009-5519(2009)09-1288-02
  中图分类号:R77
  文献标识码:A
  
  1 资料与方法
  
  1.1一般资料:本组50例患者,为2003年1月~2007年1月门诊或住院患者,男37例,女13例,年龄18-76岁。全部为单侧,手术时间为伤后1~72小时。致伤原因:钝挫伤28例、车祸伤16例、锐器伤4例、爆炸伤2例。
  1.2手术方法:以2%利多卡因+0.5%布比卡因等量混合+少量肾上腺素作眶下神经、筛前神经阻滞麻醉,开睑器开睑,伤口鼻侧作牵引缝线,在显微镜下沿泪小管解剖行径寻找泪小管鼻侧断端,泪小管鼻侧断端距泪点小于6mm者可沿内眦下睑缘寻找,大于6mm者则在内眦韧带下方寻找。在手术显微镜下泪小管鼻侧断端呈淡红色喇叭口形状,将带有钢丝硬膜外导管自喇叭口插入,沿泪小管的解剖方向插入泪囊,拔出钢丝。自硬膜外导管注入生理盐水,患者感觉咽喉部或鼻腔有水说明泪小管鼻侧断端寻找正确,再将硬膜外导管自泪小管颞侧断端插入自下泪小点穿出,以7-0尼龙线缝合泪小管管壁前、后、及下壁周围组织3针,助手夹持下睑颞侧断端向内侧用力使内、外侧组织靠近,拉紧3针缝线,分别打结。分层缝合皮下、皮肤组织,将导管固定于下睑皮肤。术后1周内每日换药,7天拆除皮肤缝线,3个月拔出硬膜外导管。拔管后1个月内每周泪道冲洗,1个月后每月冲洗1次,持续3个月。
  
  2 结果
  
  治疗效果:拔管后随访期内泪道冲洗通畅,患者无泪溢为治愈;泪道冲洗不通,有泪溢者为无效;患者有泪溢,泪道冲洗通而不畅为好转。本组50例,48例治愈,2例失败,(其中1例为术后3周患者睡梦中自行将硬膜外导管拔除:另1例为下睑组织挫伤严重,部分组织缺损,泪小管未找到,则作单纯下睑组织清创缝合。)成功率为96%。并发症:泪小管部分豁开5例,泪道冲洗通畅;3例下睑缘轻度外翻,患者有泪溢,但泪道冲洗通畅;3例下睑及吻合口豁开,后重新在显微镜下对位吻合缝合。
  
  3 讨论
  
  外伤性下泪小管断裂是常见眼外伤,显微镜下行泪小管断裂吻合是最有效的治疗方法,而找到泪小管断端,支撑物的植入和固定是泪小管断裂吻合成功的关键,下泪小管断裂I期修复中,关键是寻找下泪小管鼻侧断端,通常情况下,因受伤后不久,组织尚无明显的收缩和水肿,在手术显微镜下。局部解剖层次清楚。易于寻找泪小管鼻侧断端。寻找泪小管断端时一定要根据伤口的位置及其解剖关系仔细寻找,泪小管鼻侧断端多位于内眦韧带或部分眼轮匝肌的下方,在显微镜下呈淡红色喇叭口样,光泽细腻,若直接寻找有困难,由未受伤的上泪小点注入生理盐水或美兰、透明质酸钠,即可找到泪小管鼻侧断端。本组50例均在显微镜直视下寻找泪小管鼻侧断端,由于受伤时间为1~3天,均很容易找到,只有1例老年人,为骑车摔伤,下睑、内眦部组织挫伤严重,组织结构紊乱,虽经上泪小点注入透明质酸钠也未找到泪小管鼻侧断端。至于泪囊切开法因其操作复杂,手术损伤大,加之患者局部损伤严重,我们未采用此法。找到泪小管鼻侧断端后,在显微镜下细致吻合是保证手术成功的又一关键,泪小管管腔细、管壁薄,两断端之间张力大,我们未直接缝合泪小管管壁,文献报告以10-0线缝合泪小管管壁,在临床实践中我们试着以10-0线缝合,但因两断端张力大而使缝线豁开,反而造成泪小管管壁损伤。Kersten和Kulwin曾提出泪小管的直接缝合会损伤泪小管壁而形成瘢痕,影响泪小管的通畅,因此,我们在手术中采用7-0尼龙线缝合泪小管壁的周围组织3针,3针缝合后一起牵拉、打结,使泪小管能良好对位愈合,有利于避免管腔内缝线堆积、疤痕增生导致的泪小管管腔狭窄或阻塞。为防止泪小管吻合口瘢痕增生,我们在管腔内置硬膜外导管3月,因导管作为支撑物可对抗吻合处瘢痕形成,本组有5例泪小管豁开,我们考虑为硬膜外导管较硬,外端未水平固定于下眼睑,硬膜外导管对泪小管的切割作用所致,后我们改进固定于下眼睑外侧,未出现泪小管裂开的情况。本组有3例术后4~6天下睑及泪小管吻合口裂开,硬膜外导管暴露,我们在显微镜下重新吻合泪小管及眼睑皮肤后治愈。我们的体会是内眦部是泪液聚集处,伤口湿润而影响愈合,对此,我们采取术后伤口暴露,患侧卧位的方法,减少内眦部泪液的聚集。使伤口干燥以促进愈合。

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