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【摘要】目的：探讨经阴道超声（TVS）对异位妊娠的诊断价值，减少漏诊、误诊率，提高诊断水平。方法：回顾性分析我院临床疑为异位妊娠，经TVS检查，并经手术和病理证实的80例患者的病例资料。结果：TVS对异位妊娠的敏感度为92.5%，误诊率为7.5%。结论：TVS在早期诊断异位妊娠方面有其独特优势,可作早期诊断异位妊娠的首选方法，为早期治疗提供正确依据。
【关键词】经阴道超声；异位妊娠；诊断价值
文章编号：1009-5519（2008）15-2323-02 中图分类号：R445 文献标识码：B
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，严重影响妇女的生命和健康，近几年来发病率明显增加，但病死率却显著下降，这显然与本病的早期诊断和早期治疗有关。经阴道超声（TVS）诊断异位妊娠是本病早期诊断的重要手段之一。
1 资料与方法
1.1一般资料：2007年2~10月我院TVS检查诊断为异位妊娠并手术治疗的患者80例，年龄18~43岁，平均28.3岁，75例有停经史，尿HCG(阳性)77例，有60例有阴道出血伴不同程度下腹痛，37例仅有阴道流血，3例无任何症状，其中70例行后穹隆穿刺，抽出不凝血者60例，未抽出液体者10例，6例有异位妊娠病史，1例为人工流产术后5天。
1.2 检查方法:患者排空膀胱后取截石位,垫高臀部,应用GE LOGIO 5，阴道探头频率5 MHZ。使用时，在避孕套内涂以耦合剂套上探头作为保护，将探头缓缓插入阴道内，使探头紧贴宫颈，阴道穹窿处作纵、横、旋转扫查，观察子宫大小、内膜厚度、宫腔内有无孕囊、双侧附件区有无包块，包块的大小、形态、边界、内部回声以及与子宫卵巢的关系，观察两侧卵巢大小及是否合并黄体囊肿，盆腔有无积液及积液透声。
2 结果
2.1 TVS检出异位妊娠并经手术及病理证实74例，诊断符合率92.5%。其中输卵管妊娠70例，占94.6%，壶腹部妊娠65例，伞部1例，间质部2例，峡部2例。另6例非异位妊娠中，4例为黄体破裂，2例为炎性包块，误诊率为7.5%。
2.2 声像图表现：（1）子宫正常轻度增大，宫腔内显示增厚的条索状回声，为蜕膜反应所致。所有病例宫腔内均未见孕囊回声，35例见宫腔积液，内透声混浊。（2）于一侧卵巢旁可探及大小不等的包块：①囊性包块18例：包膜完整，壁厚欠光滑，内为圆形、类圆形或不规则形孕囊样回声，即所谓的输卵管环，其中6例孕囊内可见胎芽回声及心管搏动，12例见胎芽未见心管搏动，CDFI显示13例孕囊周围有彩色血流，PW显示为低阻动脉血流。②混合性包块56例：为不均质混合性团块，形态不规整，以高回声为主（85.7%）， 少数为低回声，30例包块内无血流充填，26例包块周围见少许条状，棒状血流信号，pw测及低阻动脉血流。③合并盆腔积液者64例。
3 讨论
异位妊娠是指受精卵在子宫以外的组织或器官着床或发育，是妇产科常见急腹症之一，其发生率占妊娠的0.5%~1%。由于近年来，妇科炎症、宫内节育器及输卵管复通手术的增加[1]，异位妊娠有增加趋势，其中97.5%为输卵管妊娠，又以壶腹部居多，次为峡部、伞部、间质部。此外还可发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈。以往异位妊娠主要依靠病史、临床特征、实验室检查及诊断性刮宫等作出诊断。随着超声技术的提高，尤其是TVS，使异位妊娠的早期诊断得到认可，对其治疗起到积极作用，发生破裂至腹腔大出血危及生命的病例大大减少。
TVS检查异位妊娠的声像图表现如下：（1）多数病例子宫增大，宫腔内未见孕囊，文献报道在手术证实的15例异位妊娠中有７例宫内显示单环状暗区即假性妊娠囊[2]，为子宫蜕膜反应所引起，本组病例中有35例显示假孕囊。（2）子宫外显示异常回声包块，边界清，内有规则或不规则的孕囊回声，少数内见胚芽，并见心管搏动，有的可见卵黄囊，部分呈现有“输卵管环”的特征，“输卵管环”被认为是早期输卵管妊娠的特征性表现[3]。由于输卵管管壁水肿增厚，与管腔内的妊娠组织及血块共同形成，是位于输卵管区的直径10~30 mm的圆形环，环壁为5~10 mm的高回声，中央为无回声区（规则或不规则孕囊）。TVS检查中，若发现输卵管环应高度怀疑异位妊娠，若无此征象则不能否定异位妊娠，因为一半以上的患者未出现此征象。本组病例中18例显示输卵管环。异位妊娠流产或破裂时可在附件区发现混合性包块。CDFI检查包块内部及周边可测及滋养血流，对异位妊娠的诊断提供了更有价值的信息，滋养血流是由于胚囊的着床，绒毛侵蚀输卵管壁及其血管，使母体血流进入绒毛间隙，阻力降低，形成特征性的周围滋养血流，与卵巢之间有明显分界[4]本组病例中有39例包块周边及内部可见血流信号。
异位妊娠需与卵巢破裂（如卵泡或黄体破裂）出血，出血性输卵管炎鉴别。黄丽萍等[5]认为异位妊娠破裂型与黄体破裂的超声图像确实较难鉴别，鉴别诊断主要依据病史，前者有停经史和不规则阴道流血及妊娠试验阳性，而后者无停经史，破裂或出血发生在黄体期，妊娠试验阴性，腹痛发生在月经来潮之前，但最后确诊往往需手术病理证实。本组病例中有2例炎性包块，4例黄体破裂误诊为异位妊娠，故不能单凭声像图作出异位妊娠的诊断，需紧密结合尿HCG和血Ｂ-HCG测定，尤其血Ｂ-HCG确定妊娠敏感而准确，这样可以避免漏诊和误诊的发生，提高异位妊娠的早期诊断率。对于血尿HCG阳性，宫内未见孕囊，临床高度怀疑异位妊娠者应仔细全面扫查盆腔。部分病例由于子宫位置异常或增大超出盆腔，或因手术引起盆腔粘连者，因病灶超出了阴道超声所能达到的深度，一定要结合腹部二维超声扩大扫查范围，作出正确诊断。
参考文献：
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第四版，北京：科学技术文献出版社，2002.1207.
[2] 房世保，刘吉华，王志兵.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2006.161.
[3] 张珏华.异位妊娠的超声诊断[J].中国实用妇科与产科杂志,2000，16（4）：199.
[4] 王 岩，黄玲惠.经阴道三维超声对早期输卵管妊娠的观察[J].中国超声诊断杂志，2006，7（1）：30.
[5] 黄丽萍.B型超声诊断异位妊娠100例分析[J].广西医学，2002,24（4）:556.
收稿日期：2008-03-21
