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文章编号：1009-5519（2008）23-3603-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 肝癌在消化系统恶性肿瘤中发病率位居前列，原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌症，为我国常见恶性肿瘤之一，死亡率高。开展介入放射治疗是不可缺少的重要环节，现将护理体会报道如下。
1 术前护理
1.1 术前心理疏导：患者入院后，应建立良好的护患关系，使患者对护士产生信任和安全感，从而使患者尽快进入角色，以便更好的配合检查及治疗。护士的热情接待、主动介绍病区环境及医院规章制度，能消除患者的陌生感、紧张感。首次接受介入治疗的患者可能由于对该方法不了解，心理负担较重而影响休息或饮食；还有些患者，病程时间短，对于突如其来的打击，患者及家属难以接受；而对于有肝硬化史的患者，长期倍受病痛折磨，当确诊病变后更加焦虑、恐惧，对治疗失去信心，精神压力相当大，加上对介入疗法缺乏认识，更增加他们的忧虑和恐惧感。护士在工作中可以向患者详细介绍手术原理、方法、手术的可靠性、各种安全措施和成功病例，讲明手术中可能出现的感觉及简单的手术操作步骤，以消除患者因恐惧手术导致的不良心理反应，使患者处于接受治疗的最佳心理状态，积极配合治疗及护理，必要时采取保护性治疗，不必明确告知真实病情。对于精神紧张的患者，术前30 min肌内注射安定10 mg或鲁米那0.1 g。
1.2 术前基础护理：评估患者的情况，全面了解患者的病情，做血、尿、便常规及血小板计数、凝血酶原时间、甲胎球蛋白、肝肾功能检查。对身体状况差，如极度消瘦、贫血、血小板及白细胞低于正常值者，应先加强支持疗法，待身体状况好转后再行此治疗。手术患者做好双侧腹股沟备皮，练习床上排便，术前6 h禁食。
1.3 预防造影剂过敏反应：在术前2 h应该做好碘过敏试验，详细询问患者曾经有无过敏史。严格掌握造影剂使用的禁忌证以及造成造影剂不良反应的危险因素，如有肾功能不全、糖尿病、心脏病、哮喘病史、荨麻疹等，应减少造影剂的用量，尽量不使用离子型造影剂，选用非离子型造影剂，这类造影剂的不良反应率明显低于离子型造影剂。而非离子型造影剂在水溶剂中不产生离子，不带电荷，比如：欧乃派克、碘海醇等。亦可术前联合应用H1受体阻滞剂与H2受体阻滞剂，即扑尔敏和西米替丁，术前1～2 h给扑尔敏4 mg，西米替丁400 mg口服，可以预防造影剂的不良反应。
1.4 导管室术前准备：介入导管室应根据各级医院条件和工作量合理安排。一般介入治疗室除X线机安装使用等要求外，必须有足够的空间存放辅助设备、抢救设备和药品等，还要便于手术者操作及发生意外抢救时有足够的空间。面积一般不少于30～50 m2，应有空调、通风、除湿装置，有技术控制室、洗手室。有条件的可配备更衣室，导管、敷料处置室。
导管室护士应做导管室的消毒处理工作，预防感染。检查药品是否齐备，定期检查药品有无过期失效、变质，缺少时应及时补齐。麻醉药品的存放须符合麻醉药品管理要求。抢救设备是否完好，消毒物品有无过期，准备好手术物品和介入器械，调节室内温度、湿度。保持规定的空气Ⅱ类环境的消毒，此类环境要求空气中的细菌总数≤200 cfu/m3。备齐术中用药和用于肝动脉栓塞的栓塞剂明胶海绵、碘化油，抗凝和溶栓剂；肝素钠、尿激酶，以及用于预防胃肠道反应的胃复安、地塞米松等。接诊患者，严格三查七对，重危患者要进行心率、呼吸、血压及心电监测，建立通畅的静脉输液通道。做好医患沟通，与患者及家属签订介入治疗同意书，避免医疗纠纷。
2 术中护理
2.1 术中心理护理：护士态度要和蔼、亲切，告诉患者手术创伤很小，只是应用局部麻醉，整个手术过程都是清醒的，以消除患者紧张情绪；密切观察患者的病情变化，发现反应及时处理，主动关心体贴和了解患者的心理活动，多作解释以防止患者情绪波动影响手术的顺利进行。术中适时的询问、转移患者的注意力，保持患者良好的心理平衡，使手术顺利进行。
2.2 术中配合：协助患者采取正确卧位，教会其造影时配合吸气方法。术中根据穿刺部位协助医生暴露手术野，使患者处于舒适体位，松解领口和腰带，有假牙者要取下。将所用消毒导管、导丝及穿刺针均应用肝素水冲洗2次，同时间隔一定时间应向导管内注入肝素水。按要求溶解所需抗癌药物，保证药物按时有序顺利灌注。严密观察患者精神及生命体征的变化。术者之间尽量用专业术语交谈，尽量避免引起患者的惊慌。护士认真倾听患者的主诉，随时观察患者的表情，主动询问患者有无不适。注意造影剂的不良反应，密切观察穿刺肢体动脉搏动情况并与术前对照，观察肢体的温度、皮肤颜色是否改变，发现异常及时向术者报告。随时注意手术进展情况，及时执行术中术者下达的医嘱，增添所需物品，对手术中疑有污染的导管、器材、敷料等必须立即更换，使手术顺利进行。术毕协助医生压迫穿刺点15～30 min，以食指、中指指腹压迫穿刺处，以手指能触到动脉处最佳，并做好治疗记录。
3 术后护理
3.1 术后心理护理：患者对介入治疗的期望值很大，一旦术后出现身体不适，恶心、呕吐、发热、疼痛加剧等反应和并发症，即产生疑虑、忧郁和恐惧心理，使患者焦躁不安、痛苦和绝望，甚至表现为愤怒、怨恨、自暴自弃等，患者的家属也感到焦虑和痛苦。护士应把对患者的同情和关怀延伸到介入室之外，尽力为患者解除生理上的不适，多给予解释安慰，与患者建立依赖关系，举一些成功病例去鼓励患者。通过随访，了解患者病情变化、使用造影剂及化疗药物后的反应，经过相互交谈加深患者及家属与护士之间的理解、信任、完善护患之间的关系。
3.2 穿刺部位的护理： 穿刺部位加压包扎穿刺点24 h，并用沙袋压穿刺点6 h以上，防止穿刺点皮下出血和血肿。对于凝血机能较差、手术时间过长者，穿刺点压迫时间要长，要尽量减少活动和引起腹压增加的因素，如咳嗽、大小便等，咳嗽时应嘱患者用手按压创口，咳嗽频繁者应用止咳药物。插管侧下肢肢体尤其髋关节保持伸直位12 h以上，穿刺肢体呈外展伸直位，绝对卧床休息24 h。护士应严密观察局部渗血情况，监测血压变化。注意观察足背动脉波动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白及温度是否下降，毛细血管充盈时间是否延长，穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍，及早发现股动脉血栓的形成。
3.3 发热：患者术后可出现38.3 ℃以下发热，是由于癌细胞坏死后产生的吸收热。因此，发热是栓塞治疗成功的早期征象，是治疗有效的表现。对于肿瘤患者，发热更有利于调动免疫机能，对机体产生有利影响。但过高发热可对身体带来一定的损伤，需及时处理。可给予物理或药物降温。同时保持皮肤干燥、舒适，鼓励患者多喝水，防止因大汗导致虚脱，促进毒素的排除，并做好口腔护理。肝癌患者自身免疫力低下，化疗药物的使用使造血功能抑制，易造成局部或全身感染。器械要严格消毒灭菌，执行无菌操作。术后使用抗生素防止感染。
3.4 腹痛、腹胀：肝癌介入治疗术后可出现右上腹肝区疼痛，疼痛局限于肝区，有胀痛、微烧灼感，一般在术后1～3 d出现，3～5 d可自行缓解，疼痛的程度与栓塞的范围有关，也可能与肿瘤的供血情况有关。另外一个原因是由于栓塞后刺激肝包膜或腹膜所致，药物在肿瘤组织产生高浓度高效价杀伤作用，肝组织局部发生水肿、坏死或异位动脉栓塞致腹痛，或因胆囊、胰腺动脉栓塞引起胆囊梗死和急性缺血性胰腺炎。应密切观察腹痛部位、性质及疼痛程度，向患者做好解释，以增强心理承受力。对轻度疼痛者可不做特殊处理，对中度疼痛者给予口服止痛药物或肌内注射哌替啶止痛。剧烈疼痛者应注意观察腹部情况及全身情况，警惕肿瘤破裂大出血及上消化道出血、穿孔、胆囊炎等并发症的发生。
3.5 胃肠道反应：最常见的胃肠道反应为恶心、呕吐、食欲不振，主要是大量应用化学药物及造影剂所致。又因剧烈的恶心、呕吐，胃及食管近贲门部黏膜毛细血管痉挛收缩、破裂而出现消化道出血，有肝硬化史食管静脉曲张者更容易造成消化道出血，因此术后需积极防止患者出现的恶心、呕吐症状。要及时清除呕吐物，向患者解释上述现象是正常反应，消除患者紧张情绪。呕吐时将患者头偏向一侧，以免误吸引起呛咳或窒息，观察呕吐物的性质、颜色、量，并记录，遵医嘱应用止吐药物。术后第二天进流质食物，第三天视患者情况给予高热量、高纤维素、低脂和高蛋白的易消化饮食。同时要做好饮食管理，定时、定量、少食多餐以减少胃肠道的负担。多吃含维生素A、C、E的食品，多吃绿色蔬菜和水果。常吃含有抑癌作用的食物，要保持大便通畅，勿食油煎和刺激性的食物。
3.6 肝肾功能损害：栓塞化疗后引起肝细胞进一步受损破坏，多数为一过性肝功能异常，主要表现为胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等有不同程度的升高，凝血酶原时间延长，胆碱酯酶下降，白蛋白降低，部分患者可出现胆红素的升高，表现为黄疸加重、腹水，严重者出现嗜睡、肝昏迷等。对此我们采用保肝药静脉滴注，嘱多卧床休息，保证充足睡眠，使患者肝功能恢复正常。除对肝功损害外，又因大量化疗药物毒性反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出所致肾功能受损，术后应给水化治疗，鼓励患者多饮水，促进毒物排泄。同时观察24 h尿量及尿色，以利于得到及时处理。
3.7 白细胞、血小板减少：患者可能有肝硬化史、脾功能亢进，加上化疗药物抑制骨髓，出现重度白细胞减少，除对症治疗外，实施保护性隔离。注意保暖、卧床休息，加强口腔、皮肤护理，注意观察静脉注射及肌内注射部位皮肤，以便早期发现感染征象。
4 出院指导
出院时对患者进行有关休息、饮食、服药、随诊等方面的讲解，在康复阶段帮助患者树立信心，面对现实保持愉快的心情，合理膳食、增强营养，适当进行体育锻炼， 注意劳逸结合，增强机体抗病能力。按时服药，定期到医院复诊，复查肝肾功能、血常规及超声。肝癌患者往往存在恐惧心理，情绪不稳定，应该向患者说明肝动脉插管灌注化疗药物可以使肝癌局部得到高浓度、大剂量的药物，较周围静脉给药疗效高，不良反应轻。同时注入栓塞剂，可使肝癌组织因血流阻断而缺血坏死，且因缺血产生的氧自由基对肝癌细胞有杀灭作用，是提高肝癌患者化疗疗效或延长生存期的重要手段。帮助患者减轻不安情绪，做好家属的思想工作，从而获得更多的社会支持。
收稿日期：2008-06-30
