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【摘要】目的：探讨残胃复发癌的早期诊断和术前切除率的估计。方法：回顾性分析22例残胃复发癌手术治疗的资料。结果：单纯探查和减状手术患者平均生存期分别为6个月和11.4个月；切除的13例中随访9例，5例分别于1~5年内死亡。4例健在，分别满1年、2年(2例)和3年。结论：对于术后数月或数年又出现上腹不适、疼痛等症状或大便潜血试验持续阳性者特别要警惕，尽早作胃镜检查及其他检查以明确诊断。术前估计残胃复发癌能否行手术切除，主要依据首次手术的基本情况和本次纤维胃镜、超声内镜（EUS）、多层螺旋CT（MSCT）、逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）免疫细胞化学检查结果等诸因素的综合分析。
【关键词】残胃复发癌；超声内镜（EUS）；多层螺旋CT （MSCT）；逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）
文章编号：1009-5519（2008）16-2422-02 中图分类号：R73 文献标识码：A
1 临床资料
2000~2007年，共收治残胃复发癌34例，其中行手术治疗22例，现就其诊断、手术指征、术前切除率的估计等进行讨论。
1.1 一般资料：本组22例中，男15例，女7例，年龄35～76岁，平均53.4岁。确诊为残胃复发癌距首次手术时间5～56个月，平均35个月。首次手术行根治性胃大部切除11例，姑息切除2例，不详9例。首次手术重建术式：BillrothⅡ17例，BillrothⅠ4例，其中1例行姑息性切除，其余3例均因肿瘤侵及胰头及肝门部不能切除，胃空肠Roux-en-y吻合1例。
1.2 临床表现：上腹部饱胀不适17例(77.3%)，疼痛13例(59.1%)，上消化道出血(呕血、便血、大便潜血阳性)12例(54.5%)，咽下困难8例(36.4%)。呕吐7例(31.8%)，腹内肿块4例(18.2%)，腹壁肿块2例(9.1%)。本组有13例进行了CT、超声内镜（EUS）检查。
1.3 手术情况及病理：第二次手术行根治性切除6例(27.3%)，姑息切除7例(31.8%)，残胃空肠吻合4例(18.2%)，空肠营养造瘘2例(9.1%)，单纯探查3例(13.6%)。手术切除的13例中，行残胃全切除11例，残胃次全切除2例。合并外侵脏器联合切除8例，切除的脏器除残胃、部分空肠外，还有脾、胰体尾、横结肠、肝、胆囊、腹壁等，其中切除上述7个脏器1例，切除5个脏器3例，切除4个脏器2例，切除3个脏器2例。消化道重建术式：食管空肠袢P型Roux-en-y吻合9例，食管空肠袢端侧吻合加空肠侧侧吻合2例，残胃空肠Roux-en-y吻合2例。术后8例发生并发症，其中切口感染和肺部感染3例，胸腔积液2例，粘连性肠梗阻、切口裂开、腹水各1例均治愈。本组无手术死亡。病理分类:低分化腺癌11例，中分化腺癌5例，高分化腺癌2例，黏液腺癌4例。其中17例与首次手术病理结果相同，5例首次手术病理结果不详。在手术切除的13例中，胃各组淋巴结有不同程度的转移9例，无转移2例，记载不详2例。肝转移3例，2例为直接外侵所致。
2 结果
单纯探查的3例分别在术后4个月、6个月和8个月死亡。残胃空肠吻合及空肠营养造瘘6例中，随访5例，生存期最长15个月，最短5个月，平均11个月。切除的13例中，随访9例，已死亡5例，其中术后1年内死亡1例，2年内死亡1例，3年内死亡2例，5年内死亡1例。现仍健在的4例中，术后已满1年1例，2年2例，3年1例。
3 讨论
近年来，随着对复发胃癌的深入研究，对部分病例尤其是以残胃复发癌为主的复发胃癌采取手术治疗，取得较好疗效，有的患者还可达到较长期的存活[1，2]，因此对复发胃癌的治疗应采取积极态度。
3.1诊断：残胃复发癌是复发胃癌的一种形式，指的是胃癌术后5年内残胃又发生的癌或胃癌术后断端残留癌[3]。治疗效果的好坏取决于早期诊断、早期手术治疗。但是残胃复发癌的诊断并非易事，重要原因之一是医生和病人对本病认识不足，对一些早期症状没有足够的重视。从本组病人的临床表现来看，残胃复发癌常发生在毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后，表现为上腹部饱胀不适、疼痛、上消化道出血、咽下困难等。腹部包快、进行性消瘦等多为晚期症状。对于胃癌术后恢复顺利，各方面趋于正常，经过数月或数年后又出现上述某些症状时尤其应警惕残胃复发癌的可能。有的虽无明显症状，而大便潜血试验持续阳性者亦应高度警惕。应 除了气钡双重对比造影、EUS、MSCT检查外，纤维胃镜检查是诊断残胃复发癌最可靠的方法。胃镜检查时，对吻合口部位粗糙、糜烂、溃疡组织等应作多处活检，必要时可再次用美兰染色活检。
3.2 手术指征：残胃复发癌的治疗目前意见已趋向一致，即以手术治疗为主的综合治疗。只要全身状况尚好，可耐受手术，又无明显远处转移者，就应该积极地尽早手术探查，争取根治性切除，即残胃全切，受侵脏器的联合切除及区域淋巴结清除。即使行姑息性切除，也可减轻宿主的肿瘤负荷，多能延长生存期。对已不能切除的病人，可根据具体情况行残胃空肠吻合，以解除症状，为非手术治疗创造条件。
3.3 术前切除率的估计：残胃复发癌术前切除率的估计主要依据两个方面，一是首次手术的基本情况，二是本次的术前检查。首次手术的临床病理分期为Ⅰ、Ⅱ期者再次手术切除率较高，Ⅲ期者切除率较低，Ⅳ期一般不考虑再手术；肿瘤的生物学行为较好，细胞分化程度高者再手术切除率较高，反之切除率较低；较规范的根治性切除再手术切除率较高，不规范的切除或姑息性手术者切除率较低；消化道的重建方式为BillrothⅡ式再手术切除率较高，BillrothⅠ式切除率较低，尤其是BillrothⅠ术后出现腰背痛或黄疸时，多因肿瘤侵及胰头胰体部、肝门部所致，一般不再考虑手术。本组中首次手术为BillrothⅠ式的4例中，仅1例行姑息性切除，其余3例均因肿瘤侵及胰头及肝门部而未切除。术前EUS、MSCT检查对了解残胃壁的轮廓改变，肿瘤与周围结构如肝、脾、胰、腹主动脉、下腔静脉、门静脉、肝外胆管的关系以及腹膜后淋巴结的情况，以判断肿瘤的外侵及转移情况，对术前估计肿瘤切除的可能性有较大的帮助。特别是EUS、RT-PCR的临床应用，对残胃复发癌的术前切除率的估计有较大价值。然而，目前对残胃复发癌术前切除率的估计仍然比较困难，应结合患者的具体情况综合考虑，只要患者有手术指征，可先小切口剖腹探查。
3.4 重视术前准备：残胃复发癌合理的手术术式是行残胃全切除，受侵脏器的联合切除以及区域淋巴结的清除。本手术的侵袭性大，加之患者术前体质多较虚弱，营养不良，抵抗力低，所以再次手术的术前准备尤为重要，除了纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症外，要作好充分的肠道准备，作好受侵脏器联合切除的准备，以减少术后并发症，降低死亡率。
参考文献：
[1] 龚志军，朱慰祺，赵之青.胃癌根治术后再发癌的外科治疗[J].中华外科杂志，2002，32∶662.
[2] 吴心愿，张祥福，殷凤峙，等.残胃再发癌的外科治疗[J].中国肿瘤临床与康复，2003，4∶40.
[3] 王为忠，王俊义，张少华，等.残胃复发癌再手术28例报告[J].腹部外科杂志，2002，10∶157.
收稿日期：2008-03-26
