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【中图分类号】R512.3 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0230-01 1 病例介绍 患者男,20岁,安徽淮南人,未婚,2008年12月入伍。于2009年1月15日上午因“左肘部疼痛活动受限”来我院。询问病史时诉可能由于晚上睡觉时压了引起。查体:左前臂及左肘部无肿胀,肘前部稍压痛,前臂无纵向叩击痛,肘部活动稍受限,腕关节活动正常。给予口服布洛芬、解热镇痛酊涂擦患部等对症处理后归队。下午17时30分许因“头痛发热”复来我院就诊,并诉左肘部疼痛较上午缓解。查体:腋温39.4℃、神清,对答切题,双眼球结膜充血,咽红,扁桃体无明显肿大、颈软、两肺呼吸音清,拟诊:“发热待查”,给予查血常规,肌注复方氨基比林2ml,5%葡萄糖500ml+庆大霉素24万U+地塞米松10mg静脉滴注。19时诉皮肤刺痛,面额部出黑斑。查体:神清,稍烦燥,对答切题,面部、躯干及四肢见瘀点及瘀斑,眼结膜出血,呼吸平稳,颈软,两肺呼吸音清,心率70次/分,律齐,血压105/75mmHg,腹平软,无压痛,四肢活动正常。血常规报告示:白细胞14.7×109/L,中性粒细胞70%,淋巴细胞 27%,血小板 60×109/L,立即将患者病情向院长汇报,经院内会诊后决定立即上送我部上级体系医院进一步诊治。
患者入体系医院后查血常规示:白细胞21.0×109/L,中性粒细胞74.4%,血红蛋白163g/L,血小板43×109/L。给予替硝唑、左氧氟沙星、氢考等处理。患者于1月16日2:30出现烦燥不安。呼吸浅快最高至42次/分,心率增快达160次/分,指脉氧逐渐下降,最低至60%,并出现大便失禁,3小时排黄色稀糊状便4次,急查血常规示:白细胞23.7×109/L,中性粒细胞71.8%,血红蛋白163g/L,血小板39×109/L;凝血常规检查示:PT31.7s,TT28s,APTT100.3s,FIB>400mg/dl;大便常规检查示:脓细胞3-5/HP,红细胞1~2/HP;尿常规示:蛋白+,红细胞++;肾功能示:Cr259mmol/L、BUN17.7 mmol/L;血气分析示:PH 7.426,PCO2 23.4 mmHg,HCO�3 15.4 mmol/L、Beef-9 mmol/L、SO�2 99%。头颅、胸、腹部CT检查未见明显异常。患者病情汇报院领导,指示立即转入重症监护病房并组织全院会诊,查体:患者烦躁不安,血压140/80mmHg,心率144次/分、自主呼吸急促40次/分、外周指脉氧96%,肛温39.4℃,全身头面部、躯干、四肢皮肤及口腔粘膜均可见紫褐色瘀斑,大部分融合成片,瘀斑约占全身面积75%,肢体肿胀,皮肤湿冷,颜面部浮肿,球结膜出血,口唇紫绀,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音,心律齐,腹平软,肝脾肋下未及,全腹无明显压痛,移动性浊音阴性,生理反射存在,病理征未引出,脑膜刺激征阴性。转入重症病房后给予大剂量甲强龙、美罗培南、丙种免疫球蛋白静脉应用,同时积极扩容,补充新鲜血浆、血小板、低分子肝素以调节凝血、抗凝血功能。于1月16日,10:00行气管切开、呼吸机支持治疗。患者入重症监护病房后持续高热,最高至41℃,时有寒战,给予亚冬眠、物理降温等处理后肛温降至38.6℃,于1月16日,15:00患者出现双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔直径约2.5mm,右侧4.0,对光反射迟钝,同时出现颈部抵抗,脑膜刺激征阳性,考虑为颅内出血或者炎性物质刺激影响颅神经所致。于22:30行腰穿,术中抽取淡黄色微浑浊脑脊液3ml常规送检。检查结果示:镜检:白细胞1400×10�6/L,分类:单个核20%、多个核80%,初步诊断为暴发性化脓性脑脊髓膜炎并发DIC、急性肺损伤、肝肾功能不全、胃肠道功能不全、面积75%的皮肤瘀斑。立即青霉素、头孢曲松钠大剂量静脉应用,同时给予甘露醇150ml静滴q8h。1月18日患者神志较前稍有改善,撤离呼吸机,取脑脊液及瘀斑处组织液涂片染色镜检,均检出脑膜炎奈瑟菌,明确诊断为“暴发性流行性脑脊髓膜炎”。治疗上应用悬浮床,并抗凝、抗感染、调节免疫、加强全身支持治疗、积极恢复胃肠功能、实施肠内营养。经两周治疗,病情逐步稳定,血象由36.8×109/L、明显核左移变为17.8×109/L,脑脊液细胞数及蛋白进行性下降,目前患者神志清楚,精神状态较前明显改善,心理健康,有持续低热,肛温在38℃左右,心率维持在105次/分左右。双下肢及臀部大部分皮肤坏死结痂并呈皮革样改变,超声检查示痂下软组织未见液化或囊样改变;肛门周围皮肤破溃、糜烂、渗液多;双前臂有少许渗液、渗血;双足干性坏疽,小腿中下1/3处隐约可见坏死平面;其他皮肤逐渐好转,气管切开瘘口处因愈合不良五天内两次清创。气管切开管、胃管均已拔除,胃肠功能恢复尚顺利,已经口饮食,营养正逐步增加;深静脉导管、导尿管通畅在位;辅助检查示:脑脊液无色透明,蛋白、细胞数正常;血象16.4×109/L、中性74.6%、Hb90g/L;肝肾功能、血浆蛋白、电解质、血气、心肌酶谱正常;凝血检查PT、FIB稍高,余正常;彩超示肝肾仍稍肿大,较前显著好转,胸腹腔积液消失,心包腔液减少,下肢因痂皮增厚痂下组织显示不清,下肢血管于小腿中下1/3处以下无血流信号。鉴于体系医院的条件,经专家组会诊后决定上送上级医院进行切痂、植皮、截肢等进一步治疗。
2 讨论
本例患者为青年男性,初起突出表现为高热、瘀斑,数小时内瘀斑大量出现并融合成片,24小时内迅即相继出现DIC、呼吸急促、意识障碍及肾功能异常,无血压下降及头痛、呕吐,整个起病方式呈暴发性的特点,尤以DIC相关的凝血功能异常为突出表现,发病第二天下午出现颈部抵抗、脑膜刺激征,腰穿脑脊液检查符合化脓性脑脊液特点。脑脊液及瘀斑处取组织液涂片染色镜检,均检出脑膜炎奈瑟菌,确诊为“暴发性流行性脑脊髓膜炎”。目前流行性脑脊髓膜炎致病菌分13群,常见的A、B、C三群,继往国内主要流行A群,发病常为儿童。近年来C群明显增加,发病者多为青壮年,暴发型发病者增加,有研究表明暴发型发生的原因与体内细胞蛋白C缺乏有关。该患者有DIC的特征却没有休克的过程,临床上极为罕见,但结合颈强直及意识障碍,考虑为混合型。混合型流脑死亡率极高。单一脑膜炎奈瑟菌感染引发的严重皮肤损害也极为罕见,全身严重感染少数情况下可以导致广泛大面积皮肤损害,其机制主要是脓毒血症损害了血管内皮、激活凝血机制,导致血液呈高凝状态,进而形成大量微栓子栓塞微血管。皮肤大面积瘀斑、坏死与大量皮下微血管栓塞有关。
作者单位:221400 江苏新沂73071部队医院
