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【摘要】目的：探讨胸腔置入中心静脉导管持续引流治疗肝癌术后胸腔积液的疗效和护理。方法：对2006年1月-2007年10月32例肝癌术后胸腔积液患者置入中心静脉导管引流，观察其疗效、并发症和护理。结果：中心静脉导管持续引流治疗肝癌术后胸腔积液疗效确切，操作简单，创伤小，安全性高。结论：中心静脉导管在胸腔引流中的疗效满意。
【关键词】中心静脉导管；肝切除术；胸腔积液；引流；护理
文章编号：1009-5519（2008）13-1936-02 中图分类号：R47 文献标识码：A
肝癌术后胸腔积液是较为常见的并发症。国外Nagino等[1]报道肝门胆管癌行肝切除术后胸腔积液的发生率高达62.9%，而国内刘鹏飞[2]报道肝癌肝切除术后胸腔积液的发生率也达32.01%，且以右侧多见。肝癌术后出现胸腔积液的患者可有低热、气喘等症状，术后早期B超检查可明确诊断及穿刺定位。以往对有症状的胸腔积液多采用利尿或常规胸腔穿刺抽液治疗，效果欠佳且可能出现气胸等并发症。我们对中等量以上、有症状的胸腔积液采用穿刺放置中心静脉导管引流的方法进行处理，效果良好，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：肝癌术后胸腔积液32例，男18例，女14例，年龄36～64岁，左半肝切除19例，右半肝切除9例，局部切除4例，其中4例为双侧胸腔积液，7例用呼吸机辅助呼吸。所有患者均经胸部X线照片和B超确诊胸腔积液中等量以上或有肺受压症状。本组术后无继发感染、血气胸并发症发生。
1．2 方法：采用美国ARROW 公司的14 G 20 CEIl单腔中心静脉导管，根据胸部B超定位，穿刺点取过腋中线平乳头或稍往下的位置，取斜坡卧位或用枕头垫在背后使身体侧暴露穿刺部位，在定位处用1％利多卡因局部麻醉，用静脉导管穿刺针行胸腔穿刺，见有胸腔积液流出，左手固定并以一指轻抵穿刺针孔，右手将导丝迅速送入，退出导管针，将导管套在导丝上送入胸膜腔，根据胸壁的厚度，一般插入8～15 cm，在穿刺口用缝线与皮肤缝合固定导管，用无菌输液贴固定，导管连接引流袋，操作过程严格遵守无菌原则，引流速度可调节，引流量每天250～1 000 mL，引流5～14 d。
2 护理
2.1 心理护理：操作前向患者做好解释，说明胸腔闭式引流的重要性、安全性和方法，操作中的配合，使其消除顾虑，取得患者的积极配合。
2.2 导管的护理：（1）操作前应建立良好的静脉通路，以备输入急救药物。操作区应清洁皮肤，防止外源性感染。（2）操作中随时观察患者面色、神志及有无咳嗽，重点观察生命体征的变化及有无面色苍白、出冷汗、头晕等不适。（3）操作后应密切监测生命体征，认真测量腹围及体重，并详细记录，便于比较。（4）妥善固定导管：将导管盘一小圈用胶布固定在胸壁皮肤上，保证引流管有足够的长度，以免因患者改变体位或不小心用力牵拉导致导管向外滑脱。（5）保持导管通畅：中心静脉导管较柔软，易打折或扭曲；胸腔积液大多为渗出性，以红细胞为主，同时积液中含有纤维蛋白，易引起导管堵塞。因此，要经常检查导管的位置，尤其在改变体位后，如引流不畅，可让患者变换体位，多倾向胸腔积液一侧，同时检查导管是否脱落、折叠；发现导管堵塞，用5 ml生理盐水冲管；注意引流液的量和颜色；随着胸腔积液的减少，膈肌上抬，肺复张，膈肌或肺组织会堵塞管口或因导管高出液面，影响引流效果，这时需及时调整导管的位置，将导管适量退出[3]。（6）预防感染：严格遵守无菌操作原则，注意观察穿刺口有无渗液、渗血，局部有无红肿，保持敷料干洁，穿刺口敷贴和引流管3 d更换1次。（7）防止发生并发症：导管与引流管接口用无菌橡胶管连接，保持密闭状态，倒引流液或更换引流袋时，先将导管夹闭，防止发生气胸等意外。
3 讨论
肝切除术后出现胸腔积液的原因是多方面的，目前比较公认的有：（1）术中切断了肝脏经肝周韧带的淋巴回流通路。（2）膈下渗液、积液甚至感染。（3）术中肝门阻断，引起肝细胞肿胀，减少了淋巴通路，引起术后肝脏功能的损害，是胸腔积液的可能原因。（4）行肝切除手术的肝癌患者常伴有不同程度的肝硬化和低蛋白血症，也是术后胸腔积液的原因之一。（5）术后肝功能不全、腹水[4]。
胸腔积液是肝癌患者术后的常见并发症，当积液达到一定量时使肺扩张受限出现呼吸困难，影响患者的生命质量，甚至危及生命。以往传统的方法是用金属针头穿刺胸腔，通过针管反复抽吸胸水。但常规胸腔穿刺有以下弊端：（1）在穿刺过程中需2人操作，而且因穿刺针留在胸腔内时间较长，患者在咳嗽、深呼吸或不注意移动体位时易刺伤肺部而出现气胸、出血。（2）危险性大，当反复多次进行胸腔抽液时，需反复多次穿刺，这样，在增加危险性的同时也给患者带来很大的痛苦，而且患者心理压力也很大，完全与现在“以人为本”的服务理念不相适应。（3）同时也增加创口感染的机会。
对于有临床症状的中等量以上胸腔积液的患者，采用B超引导下的胸腔穿刺置管引流是非常安全有效的治疗方法[5]。其优点有：（1）安全性高，本组57例患者，无1例出现气胸、出血等意外或并发症。（2）放液速度快且连续可调，引流彻底，几乎可完全引流干净，避免了多次操作。（3）创伤小，减轻了患者的痛苦，且患者可随意活动，接受性好。（4）减轻了医务人员的负担，操作和护理方便。
尽管胸腔穿刺放置中心静脉导管引流胸腔积液有以上诸多优点，但在实际应用过程中仍应注意以下问题：（1）术前应作好B超定位。（2）放胸水的同时需积极进行支持治疗，如补充白蛋白、血浆等，以提高胶体渗透压，从而维持血流动力学稳定，保证满意的疗效。（3）第一次放液不可太快，引流量以不超过
1 000 ml为宜，避免发生肺水肿或循环功能障碍。（4）保持中心静脉导管连接的完整性，避免空气进入胸腔导致气胸。（5）如导管周围有胸水不断渗出，则需在其他部位重新置管引流。注意低钠、低钾血症等电解质紊乱，并及时纠正。（6）当胸腔积液引流接近干净时，由于导管接触胸膜，有的患者可能感觉有胸部疼痛或不适。需要调整导管的放置长度或者及时拔除导管。
参考文献：
[1] Nagino M，Kamiya J，Uesaka K，et al.Complication of hepatectomy for cholangiocarcinoma[J].World J Surg，2001，25(10):1277.
[2] 刘鹏飞.肝切除术后胸腔积液的原因及处理[J].腹部外科，2003，16(5):268.
[3] 康金秀，白日虹，郭志娟，等.中心静脉导管在肺癌胸腔积液引流中的应用[J].护理研究，2005，19(12)：2757.
[4] 施乐华，吴孟超.原发性肝癌切除术后胸水成因的临床研究[J].肝胆外科杂志，2002，10(2)：125.
[5] Jones PW，Moyers JP，Rogers JT，et al.Ultrasound-guilded thoracen-tesis:is it safer method ?[J].chest，2003，123(2):418.
收稿日期：2008-04-23
