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关键词机械通气;鼻肠管;肠内营养 各种严重创伤,严重感染、大手术后患者往往并发重度呼吸功能障碍,需要施行机械通气[1],而这类患者均合并不同程度的营养不良,主要原因是:①严重创伤和感染患者处于高代谢状态,分解激素大量分泌,导致蛋白质和脂肪分解,糖利用减少,易出现负氮平衡;②口腔和气管内留置导管,防碍了患者的正常进食;③原发疾病致患者胃肠功能障碍及精神因素导致食欲减退。因此尽早对机械通气患者进行肠内营养支持,较好地解决了长期使用肠外营养而导致的肠黏膜萎缩、肠道细菌移位及其他并发症,从而改善病人的营养状况,提高病人的免疫功能,明显降低肠源性感染的发生[2]。由于危重患者,特别是意识不清楚并使用机械通气的患者,胃麻痹和误吸的发生率高,选用鼻肠管可减少各种并发症。现将我院的运用情况报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料
选择我院2008年11月至2009年4月期间收入ICU病房危重患者22例,接受机械通气和其他综合性支持治疗,其中男15例,女7例;年龄29～58岁,平均43.5岁。其中重症胰腺炎2例,多发伤5例,脑血管意外11例,药物中毒4例,其中14例患者处于昏迷状态,不能经口进食。
1.2置管方法
鼻肠管置入方法有3种,均采用复尔凯鼻肠管。方法1患者取右侧卧位,置管前肌注胃复安10mg,常规方法将鼻肠管置入胃内,借助胃肠道蠕动而自行下降,一般在24小时内可降至十二指肠,24小时后透视确定具体部位,此种方法较简单,适用于危重病人及胃蠕动功能较差者;方法2在内镜视引导下通过幽门置入鼻肠管,这需要有经验的胃镜师配合完成[3];3在介入透视下将鼻肠管置入。
2护理
2.1心理护理
由于管饲为持续进行时间长,病人可能出现厌烦情绪,心理护理应贯穿于整个营养治疗的始终。置管前向患者介绍肠内营养的优点、方法时限,取得病人的支持配合。
2.2导管的固定与维护
在进行各项护理操作时要防止导管脱出,宜妥善固定。采用胶布固定于鼻腔,再绕于耳后,并用别针固定在衣服上,经常巡视病房,防止导管扭曲,输注完毕关上锁扣,用纱布包裹后放于患者衣服口袋内。
2.3鼻肠管保持通畅
在治疗胰腺炎的过程中,如果导管脱出空肠,输入营养液可以刺激胰腺分泌胰液,诱发或加重胰腺炎,故每班护士必须检查导管的置入深度,每天由主管护师更换导管固定的胶布。如发现导管移位,及时进行X线检查,以确定其位置。输注肠内营养液前后,都要用温开水冲洗导管,营养液使用前摇匀。使用过程中暂停输注,需用温开水或等渗盐水冲洗导管,即使在停用期间,也要每4h常规冲洗导管1次,在输注药物时应将药物研碎单独注入,这样可避免药物与营养液混合而产生不溶性颗粒阻塞管道。如果导管阻塞,可尝试反复低压冲洗,切勿加压冲洗导管。
2.4防止污染
由于营养液内含蛋白质和糖类等营养成分,是细菌生长繁殖的良好培养液,一旦被污染将会导致细菌大量繁殖而引起患者腹痛、腹泻等肠道感染症状,因此输注系统每24h更换1次。营养液开启后马上使用。如暂不输注,应置于冰箱内(2～10)℃保存,24h内使用。
2.5速度控制
使用肠内营养液的量、浓度需由小到大,速度由慢到快。由于肠功能未恢复,如果大量快速使用可引起恶心、腹胀。营养液应以(30～40)ml/h泵入,24h调整至100ml/h。根据患者情况进行调整,避免大量营养液泵入引起反流导致患者误吸。
2.6温度控制
由于肠功能未恢复,肠黏膜对温度的适应也较差,温度过低可导致肠黏膜痉挛,引起患者痉挛性腹泻,腹痛、过热可导致肠黏膜损伤。营养液采用输液加温器进行加温,温度一般保持在 38～40℃。
2.7加强口鼻护理
在输注过程中,由于营养液不从口腔进入,引起唾液分泌减少,口腔黏膜和舌头干燥,因此要防止发生口腔炎或感染。口腔护理每日2～3次并观察口腔黏膜变化,鼻腔用冷开水轻轻擦拭,每日2～3次,必要时用复方薄荷滴鼻液滴鼻。
2.8并发症预防
并发症主要有胃肠道反应和代谢并发症及机械因素造成的鼻中隔、食管糜烂,其中腹泻和误吸是最主要的并发症[4]。腹泻常发生输注开始或使用高渗营养液时,患者对营养液的温度、浓度、速度不适应,腹泻者要留取标本做常规检查及培养。每次输注前观察回抽液的性状。异常时及时送检。误吸为突然出现咳嗽、胃张力降低、恶心呕吐及营养管移位,胃潴留导致胃液连同营养液呃逆反流或将营养液吸入气管引起误吸[5]。输注时应取半卧位,如发生误吸应头偏向一侧,及时清理气道。本组3例患者腹泻每日7～8次,呈黄色糊状。都发生在输注治疗地1～3天,大便培养3天未见细菌生长,通过减慢输注速度后,2天后大便每日1～2次;1例腹泻不止最后中止肠内营养治疗,1例误吸者经及时清理气道分泌后病情稳定。
3小结
通过对22例患者放置鼻肠管予EN支持治疗,具有操作方便、安全、符合生理、患者易接受等特点,在治疗过程中加强速度、剂量及管道的护理,可将并发症降低到最低限度,提高抢救成功率。
参考文献
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[2] 肖 芳、甘钦.肠内营养的发展及临床并发症[J].西部药学.2004,1(3):153～154.
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[4] 全志伟、陈大伟、张文杰 等.外科病人肠内营养途径的选择[J].肠内与肠外营养,2000,7(4):237.
[5] 谭懿、童玛玲、白鸽.全胃切除术后病人肠内营养的护理[J].实用护理杂志,2002,18(6):24.
