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肱骨髁间骨折比较少见，由于肱骨远端解剖结构复杂，且伤后骨折端多粉碎和移位，固定后易发生再移位和关节粘连，最终造成肘关节功能受限。因此肱骨髁间骨折治疗比较棘手。自2003年9月至2006年4月，我院采用经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板固定治疗肱骨髁间骨折21例，取得良好效果，现报告如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组21例，男15例，女6例,年龄25~64岁,平均45．3岁。左侧8例，右侧13例。致伤原因：跌倒7例，车祸12例，高处坠落伤2例。根据AO分型标准：C1型5例，C2型10例，C3型6例。本组病例均为闭合性骨折，伴前臂双骨折1例，伴骨盆骨折1例，并发尺神经损伤2例。手术时机为伤后3~7 d,平均3．5 d。�
1．2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉,仰卧位,患肢屈肘置于胸前。气囊止血带下手术。皮肤切口起自肱骨远端背侧中线,于尺骨鹰嘴处轻度弧向外侧,直至尺骨嵴后方。游离尺神经,予以保护。以摆动锯和骨刀于距尺骨近端2．5 cm处V形截骨,将肱三头肌向近侧翻起,暴露整个肱骨远端。先以克氏针临时固定两髁间骨块,重建滑车及肱骨小头,以空心钻头通过克氏针钻孔,拧入1枚4．0 mm空心松质骨螺钉固定。变髁间骨折为髁上骨折。再以两枚克氏针分别由内外髁交叉打入肱骨干上，将关节段部分临时固定到肱骨干上。以3．5 mm重建钢板或1/3管形钢板固定于肱骨尺侧骨嵴,以3．5 mm重建钢板固定于肱骨桡侧背侧上，两块钢板在两个互成900的平面上固定。固定稳定后,拔出克氏针。髁间如有缺损以人工骨或自身髂骨植骨。截骨的尺骨鹰嘴以克氏针张力带或螺钉张力带固定。切口内放置引流管。�
1．3 术后处理 术后24 h拔除引流管，静脉泵消肿。C1型骨折术后24 h在镇痛泵止痛下行CPM被动活动,C2,C3型骨折石膏外固定1周后行CPM被动活动,2周后行主动活动。�
2 结果�
21例均获随访,时间12~24个月,平均18个月。骨折全部愈合。根据Cassebaum评分系统评定肘关节活动范围[1]。本组中,优10例,良8例,可2例,差1例。优良率85．7%。�
3 讨论�
3．1 手术入路的选择 肱骨髁间骨折手术入路常规有三种:肱三头肌舌形瓣入路,经肱三头肌两侧入路,经尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌舌形瓣入路虽然暴露充分,但破坏了肱三头肌的完整性,术后需石膏外固定至少三周才能功能锻炼,且术后肌肉断面渗出,纤维化,粘连,导致肘关节功能受限,疗效不满意。经肱三头肌两侧入路虽然保留了肱三头肌的完整性,对伸肘装置不会产生明显的影响,但由于尺骨鹰嘴及肱三头肌的阻挡,暴露不充分,复位,固定困难。近年来,笔者采用尺骨鹰嘴截骨入路来显露肱骨髁间骨折,其优点是：①去除肱三头肌及尺骨鹰嘴的阻挡,暴露充分,易于复位及固定；②术后以张力带固定尺骨鹰嘴,其骨性愈合强度大于腱性愈合,术后可以早期功能锻炼；③由于保持了肱三头肌的完整性,减少了术后疼痛及关节僵硬的发生[2]。�
3．2 固定方法的选择 肱骨髁间骨折内固定方法很多。如交叉克氏针或螺钉固定,双侧张力带固定,解剖型钢板如Y型钢板固定及AO推荐的双钢板固定。交叉克氏针及张力带固定不牢固,术后易发生退钉,且需石膏外固定,不能早期功能锻炼,影响疗效。解剖型钢板中Y型钢板属于单平面固定,由于生物力学方面的缺陷,钢板易发生断裂[3]。双钢板固定是AO推荐的一种方法。复位后,在肱骨远端尺侧嵴上放置1/3管形钢板或3．5 mm重建钢板,肱骨远端桡侧背侧放置3．5 mm重建钢板,双钢板在两个互成90°的平面上固定。Helft通过生物力学试验比较双钢板(1/3管状和(或)3．5 mm重建钢板)与交叉螺钉或单纯Y形钢板的生物力学性能,证实双钢板的生物力学性能最佳[4]手术前后比较见图1、2。�
3．3 并发症的预防 肱骨髁间骨折属于关节内骨折,并发症较多,主要有内固定失效; 肘关节挛缩,僵硬;创伤性关节炎;尺神经病变; 异位骨化;骨折不愈合,畸形愈合。其中很多医生因为担心尺骨鹰嘴截骨后骨折不愈合而放弃尺骨鹰嘴截骨入路。在本组病例中,没有一例发生尺骨鹰嘴处骨不愈合。笔者的处理经验是:①截骨前以克氏针或螺钉先在尺骨鹰嘴上钻孔,便于解剖复位；②以摆锯截骨时以生理盐水滴注降温,减少高温后局部骨坏死而导致骨不愈合，或直接用骨刀截骨；③截骨面形成V形,接触面粗糙,使复位时接触面积大,稳定,易于愈合；④复位后以克氏针钢丝张力带或螺钉钢丝张力带固定,固定牢固。对于尺神经病变主要是尺神经麻痹,笔者在暴露骨折断端之前先游离并保护尺神经,避免过度牵拉,术后如有牵拉后水肿,行外膜激素注射保护。术后常规尺神经前置。对于内固定失效,创伤性关节炎等并发症,主要是由于内固定物选择不当,骨折粉碎严重,没有解剖复位,骨质疏松,功能锻炼不当等原因。笔者使用双钢板固定后没有一例发生内固定失效。手术中需要注意的是关节内粉碎的小骨块如无法固定则予去除,并植以人工骨或自身髂骨。否则,小骨块脱落或吸收,局部骨缺损,易致内固定失效和创伤性关节炎等并发症的发生。对于肘关节挛缩及僵硬主要是功能锻炼不当所致。我们的处理经验是C1型骨折术后24 h在镇痛泵止痛下行CPM被动活动,C2,C3型骨折石膏外固定1周后行CPM被动活动,2周后行主动活动。优良率达85．7%。�
参考文献
［1］ 吕琦,张朝春,陈学明，等.中空螺纹钉,双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折.中国骨与关节损伤杂志，2005,20(5):335-336.�
［2］ 明新杰,明立功,明新忠，等.三种入路治疗肱骨髁间C型骨折疗效比较.骨与关节损伤杂志，2000,15(2):136.�
［3］ 相大勇,顾立强.肱骨远端骨折并发症.中华创伤骨科杂志，2005,7(5)：472-475.�
［4］ 张爽,李治伟,毕伟,等.双钢板法治疗肱骨髁间骨折.中华骨科杂志，2005,25(1)：46-49.
