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【摘要】目的：探讨儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）并发脑水肿的临床特征及危险因素的护理。方法：对71例DKA并发脑水肿患儿的临床护理资料进行分析。结果：6例临床表现符合脑水肿诊断标准，并发率为8.4%，均为DKA。与未发生脑水肿同等程度的重型酮症酸中毒相比较，并发脑水肿患儿酸中毒更为严重，在治疗期间血钠上升缓慢及持续性低钠血症。6例患儿中有5例应用碳酸氢盐治疗。结论：糖尿病患儿并发重型DKA易发生脑水肿，血钠上升缓慢或持续性低钠血症及碳酸氢盐的使用是并发脑水肿的危险因素。合理正确的治疗和有效的护理是抢救成功的关键。
【关键词】糖尿病酮症酸中毒；脑水肿；治疗；护理
文章编号：1009-5519（2008）24-3678-02 中图分类号：R72 文献标识码：A
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是儿童糖尿病最常见的急性并发症，而脑水肿是儿童DKA最为常见的严重并发症，是引起糖尿病患儿死亡和遗留永久性神经系统损伤的主要原因。国外已对该并发症的临床特征及高危因素进行了观察和研究[1]，国内报道很少。为提高临床护理工作人员对该并发症的认识，回顾我院1995~2007年住院治疗的DKA合并脑水肿的患儿的护理资料进行总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：1995~2007年在本院住院诊疗的DKA患儿71例，年龄2个月~17岁，其中男38例，女33例。所有患儿均符合DKA的生化指标诊断[2]：随机血糖≥16.7 mmol/L，pH＜7.3和（或）HCO3-＜15 mmol/L，血酮体和（或）尿酮体阳性。根据DKA分度的标准对患儿DKA严重程度进行分度：本组患儿中，轻度23例（pH＜7.3， HCO3-＜15 mmol/L），占32.4%；中度18例（pH＜7.2，HCO3-＜10 mmol/L），占25.4%；重度30例（pH＜7.1， HCO3-＜5 mmol/L），占42%。
1.2 DKA合并脑水肿的诊断标准：（1）符合DKA的生化诊断标准；（2）具有脑水肿的症状和体征：发作性的头痛、意识恶化或意识改变、不平行的心率减慢及血压升高；（3）发生的时间：初始治疗后4～12 h，或治疗前及治疗过程中任何时间[3]；（4）排除神经系统其他疾病。
1.3 临床及实验室监测指标：在治疗前、治疗过程中及发生脑水肿时监护：（1）生命体征：呼吸、心率、血压、脱水情况、意识程度、循环情况；（2）生化指标：血糖、血电解质、血渗透压、血气分析、肝肾脏功能；（3）影像学检查：CT或MRI。
1.4 分组及对照比较：对并发脑水肿患儿的临床资料及生化指标与未发生脑水肿的同等DKA的患儿进行比较，并对引起脑水肿的危险因素进行分析。
1.5 统计学分析：数据以均数±标准差（x±s）表示。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。用PRIMER统计软件进行统计学处理。
2 结果
2.1 脑水肿的发病情况：本组71例中有6例患儿的临床表现符合脑水肿的诊断标准，均为DKA。其中5例在开始补液及静脉滴注胰岛素治疗5~13 h后，脱水酸中毒改善、血糖下降时，出现不同程度的意识障碍，症状表现为多次呕吐、头痛、烦躁不安、嗜睡、浅昏迷，心率较治疗前有不同程度的减慢，3例患儿伴有收缩压升高。经给予甘露醇治疗后，5例患儿意识恢复，病情好转，1例患儿死亡（见表1）。
2.2 两组患儿临床资料比较：对6例脑水肿患儿的临床特征及初始（治疗前）临床生化资料与另外24例未发生脑水肿的同等重型DKA患儿进行随机比较发现，两组患儿在发病年龄、性别、初发或者复发、血糖浓度、电解质、血气分析等在统计学差异无显著性（P＞0.05），并发脑水肿者，pH值更明显低于未并发者（P＜0.05）。虽然初始血钠水平两组在统计学上差异无显著性，但在数值上，脑水肿组血钠均数在儿童正常值范围（135～145 mmol/L）的低限水平。
2.3 治疗情况：（1）补液量及张力：两组患者24 h补液量为120~150 mL/kg，液体张力为2/3~3/4张。补液速度为前12 h输入约总液量的60%，后12 h输入量为40%。（2）碳酸氢盐的应用：并发脑水肿组除第五例因pH略低于7.1未使用碳酸氢盐外，其余5例在治疗中均应用碳酸氢盐，占83%，至脑水肿发生时的碳酸氢盐人平均用量为（4.5±2.0）ml/kg。未并发脑水肿组24例中有15例应用碳酸氢盐，占63%，治疗12 h碳酸氢盐人平均用量为（2.4±1.3）ml/kg。两组碳酸氢盐应用率经χ2检验，P＞0.05。两组碳酸氢盐人均用量比较，t=2.618，P＜0.05。
3 护理
3.1 DKA的护理：一旦确诊应立即抽血查血糖，做电解质、血气分析。输液是抢救DKA首要的及关键的措施[4]。应迅速建立两条静脉通道，选择两条粗而直的肢体静脉，分别静脉置管，一条作为小剂量胰岛素持续静脉滴注，控制高血糖；小剂量胰岛素持续静脉输注是一种简单有效的方法， 抽取剂量要准确，用BD胰岛素空针抽取，并用微量泵严格控制输注速度。另一条快速用生理盐水补充血容量，改善循环。要积极补钾。
3.2 脑水肿的护理：患儿应卧床休息，保持安静，头肩部可抬高15～30度，有利于静脉回流，避免颅内压进一步升高。密切观察T、P、R、BP、意识、瞳孔的变化，呼吸慢、脉搏慢而不规则、瞳孔忽大忽小或不等大等提示有发生脑疝的可能，应积极抢救。正确使用脱水剂如20%甘露醇等。持续低流量给氧以降低脑毛细血管通透性，减少渗出，减轻脑水肿。
3.3 记录出入量：每次饮水用量杯测量后喝，每次小便用量筒测量后倒，以准确记录出入量，观察药物疗效，并为补液、补钾提供参考。
3.4 留取标本，及时送检：动态监测血糖、尿糖、尿酮体、血气分析、电解质等，抽血做电解质时，应避免在静脉补钾血管同侧抽血，防止结果失真。
3.5 积极控制感染：本组6例均置于非感染病室，每天紫外线空气消毒1 h，减少闲杂人员流动。合理应用抗生素，呼吸道感染患儿予雾化吸人每天2次，穿刺部位严格消毒，同时加强口腔、皮肤等基础护理，严防肺部感染及其他并发症的发生。
3.6 严格饮食管理：DKA经抢救好转后，为了有助酮症短期内纠正应鼓励早期进食，但要定时定量。根据患儿年龄及饮食习惯，不断地调整饮食结构提高饮食质量，并且为患儿创造良好的进食环境。
3.7 健康宣教：经积极救治患儿病情渐趋好转，我们用通俗易懂的语言向患儿及家长做好健康宣教，使他们了解DKA的诱发因素，积极配合治疗。
DKA是一种临床急重症，其并发脑水肿与严重酸中毒、血钠上升缓慢或持续性低钠血症及碳酸氢盐的使用有关。DKA患儿补充碱性液体应慎重，能不用的情况下尽量不用，并避免与胰岛素使用同一静脉通道，但要积极补钾。迅速、合理、正确的治疗和有效的护理是降低死亡率的关键。
参考文献：
[1] Brown TB.Cerbral edema in childhood diabetic ketoacidosis:is treat-ment a factor [J].Emerg Med J，2004，21:141.
[2] Dunger DB，Sperling MA，Acerini CL，et al. European Society for Pediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society concensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adoles-cents[J]. Pediatrics，2004，113:133.
[3] Lawrence SE，Cummings EA，Gaboury I，et al.Population-based studyof incidence and risk for cerebral edema in pediatric diabetic ketoaci-dosis[J]. J Pediatric，2005，146:688.
[4] 叶红高.内科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2001.820.
收稿日期：2008-07-24
