经尿道前列腺电切术后出血19例分析_尿道前列腺电切术费用

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  【摘要】目的:探讨经尿道前列腺电切术(TURP)后病人出血的原因,防治方法。方法:对19例术后出血的病例分为近期和远期出血,进行回顾性分析,出血原因主要有病人存在各种合并症、手术技巧和在治疗中处理失当等方面。结果:19例经及时处理,全部治愈。结论:术前、术中、术后的正确处理是减少术后出血的关键。
  【关键词】经尿道前列腺电切术;近期出血;远期出血;原因;防治
  文章编号:1009-5519(2008)16-2434-02 中图分类号:R6 文献标识码:A
  
  出血是经尿道前列腺电切术(TURP)最常见的并发症,严重时导致病人休克,不少需要再次手术止血。杜传军[1]报道TURP中输血发生率高达11.8%。为了进一步了解TURP后病人出血的原因,找出预防及处理方法,我们收集分析了从1997年10月~2007年10月所做的病例中有详细资料的术后出血病例共19例,回顾分析如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 临床资料:本组19例,年龄60~87岁,平均68.5岁;并发慢性支气管炎、肺气肿3例,糖尿病4例,高血压4例。无术前服用阿司匹林等导致凝血功能明显障碍的病人。术前国际前列腺症状评分(IPSS)21~33分,平均29.5分。生活质量评分(QOL)3~6分,平均4.9分。B超测前列腺重量:按长×宽×高× 0.51计算,为25.5~ 78.5 g,平均50.5 g;B超测残余尿量60~240 ml,平均105 ml。
  1.2 手术方法:采用ACMI内窥镜公司出品的F25.6前列腺电切镜,包括高频电刀、环状电极,电切输出功率140~160 W,电凝功率60~80 W;冲洗液为5%葡萄糖。取截石位,连续硬膜外麻醉,冲洗液高度60 cm,手术时间30~145 min,平均52 min。无一例输血。术后留置F22三腔气囊尿管注水40 ml,并牵引6 h。冲洗待清24 h后停止,一般冲洗3~5 d。
  1.3 一般处理措施:(1)出血早期加快膀胱冲洗速度,保持引流管通畅,静脉注射止血药物;(2)牵拉气囊尿管至一侧大腿内侧用气囊压迫膀胱颈部止血;(3)对形成的血凝块使用注射器加压抽吸;(4)对躁动不配合病人给予制动,镇定治疗;(5)反复发作膀胱痉挛者肌内注射杜冷丁;(6)有时需要调整导尿管气囊的位置及气囊注水量;(7)术后尿管脱落导致出血,立即更换导尿管并尽量抽净膀胱内血凝块。(8)上述措施无效时电镜下止血。
  
  2 结果
  
  19例经积极处理后全部止血,其中3例电镜下止血。全组病人在出血得到控制后5~7 d拔除尿管,排尿通畅。随访2~3个月,无再出血。
  
  3 讨论
  
  3.1 出血的全身性因素及防治:全身性因素包括:(1)合并高血压、糖尿病、慢性咳嗽、便秘等疾病。(2)术前服用阿司匹林等凝血功能障碍性疾病。全身性因素多与远期出血有关,由于愈合较慢,容易感染等,加上外力作用,容易导致出血。此类病人要更加严密观察术后出血情况,同时针对病因治疗,术前服用阿司匹林等凝血功能障碍性疾病则属于手术禁忌证。
  3.2 近期出血原因及防治:近期出血是指电切术后72小时以内所发生的出血。本组12例,分析如下。
  3.2.1 术中处理不当,包括:(1)术中止血不够彻底,本组2例在术后4小时内出现严重出血,尿管快速冲洗但很快堵塞,最后经电切镜下电凝止血。(2)术后出血还取决于前列腺的体积大小和术者的技术[2]。前列腺过大,切除过多或膀胱颈部切除过多,术后可使导尿管水囊滑入前列腺窝内,反而影响前列腺的收缩和自身止血,达不到牵引止血的目的。本组有11例超过60 g。早期手术中,操作者往往贪快,不及时止血、不按顺序操作、创面不整、切穿包膜等均易导致术后出血。(3)残留过多腺体导致术后排尿困难,前列腺窝内压力增加,也容易导致术后未愈合的创面出血。
  3.2.2 术后处理不当:(1)本组有6例术后血块堵塞尿管引起引流不畅未及时处理,大量冲洗液冲洗使膀胱内压增高,引起膀胱颈部痉挛、出血;(2)术后护理不当,本组1例,因病人烦躁不安,翻身时尿管过度牵拉,造成膀胱颈部撕裂而致出血。(3)冲洗液速度过快或温度过低,尤其是冬天,亦可刺激膀胱收缩引起膀胱痉挛,加重出血[3]。
  3.2.3 病人的因素:(1)不稳定性膀胱,膀胱不自主的频繁收缩引起出血。(2)便秘,病人用力排便可导致前列腺腺窝撕裂出血,本组有2例是用力排便时立即出现出血、剧烈咳嗽。(3)术后病人感觉肛门或膀胱不适,躁动不安,很容易导致出血。
  3.2.4 针对上述原因,主要采取以下防治措施:(1)手术中应注意边切边止血,尤其中叶较大的切除后必须严密止血。术毕要仔细检查创面有无出血,尤其是膀胱颈后唇以及1~11点处的黏膜,如没有把握,可用滚轴汽化电极处理创面。(2) 对于前列腺较大,膀胱颈部不应切除过多,吴海洋[4]也认为保留部分膀胱黏膜可减少术后出血。术后留置气囊导尿管应恰好压在膀胱颈处,不要进入前列腺窝。如导尿管在腺窝内卷曲不易进入膀胱时,我们经膀胱镜下或导丝、输尿管导管导入导尿管,确保尿管水囊进入膀胱。另外腺体较大出血较多,尤其是修整尖部时,改用汽化可减少出血[5]。(3)创面要尽量平整,切至包膜。(4)使用镇痛剂或解痉剂,避免膀胱痉挛的发生。不稳定性膀胱可给予654-210 mg肌内注射。(5)术前常规肠道准备,减少术后排便次数,术后第一次有便意时给予开塞露刺激。(6)保持引流管通畅,发现血块或残余腺体阻塞尿管应及时冲洗通畅,如冲进液体而不能抽出时,考虑有活瓣形成,应更换尿管重新牵引。(7)术后膀胱冲洗不应过快,关键在于保持通畅,使膀胱处于空虚状态,保持冲入与流出液体速度同步,注意冲洗液的合适温度和速度。(8)经上述综合处理出血仍较多,水囊压迫无效,尤其是不断形成血凝块堵塞尿管或无法冲出时,应立即进行电凝止血,不能等待。
  3.3 术后远期出血原因及防治:远期出血是指术后3天至拔出尿管后1个月内的继发性出血。因为前列腺窝内黏膜尚未完全愈合,有再次出血的可能性。本组7例出现远期出血,5例发生在术后2周内,2例发生在1月后。造成出血的原因多为:(1)主要与前列腺电切创面血痂过早脱落,创面继发感染,便秘致病人用力排便,过早剧烈活动等因素有关[6,7]。(2)与前列腺窝内感染水肿有关。前列腺窝的创面一般在术后2~3周才能被新生的黏膜覆盖,故在术后3周内应服用缓泻剂,少做体力活动。一旦出现远期出血,反复抽吸尿管或用负压泵将血凝块吸出,清理膀胱内血块,牵引压迫止血,留置2~3 d,同时抗炎止血补液等对症治疗,一般无需手术处理。
  
  参考文献:
  [1] 杜传军,白福鼎,陈继民,等.前列腺狄激光剜出术与电切术安全性及疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2004,25:627.
  [2] 叶 敏,陈建华,张 良,等.经尿道前列腺汽化电切术500例治疗体会[J].中华泌尿外科杂志,2000,21:562.
  [3] 叶 敏,陈建华,康 健,等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J].中华泌尿外科杂志,2002,23:417.
  [4] 吴海洋.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J].国外医学泌尿系统分册,2002,22(4):227.
  [5] 李 强,王桂森,高保江,等.经尿道前列腺电切术和汽化电切术中及术后出血原因探讨[J].中国微创外科杂志,2006,11:890.
  [6] 魏 东,王建业,万 奔,等.良性前列腺增生术后再入院的原因及治疗探讨(附106例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3):187.
  [7] 叶 敏,朱英坚,王伟明,等.经尿道前列腺电切术与汽化切除术的并发症分析[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(8):563.
  收稿日期:2008-03-28

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