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摘要 目的：探讨上颈椎损伤治疗方法的选择。方法：对46例上颈椎损伤分别采取了不同的方法进行治疗。结果：全部病例术后均获得较为满意的稳定，术中未发生神经血管损伤，经5～48个月的随访，枕颈部疼痛症状及神经症状减轻或消失，手术植骨患者均获植骨融合(融合率100％，植骨融合时间3～6个月)，无内固定物折断、松脱。结论：上颈椎损伤应根据不同损伤类型选择相应的治疗方法，在获得满意稳定的前提下，尽可能多地保留上颈椎的功能。
关键词 上颈椎损伤；骨折；手术
文章编号：1009-5519(2009)09-1342-02
中图分类号：R6
文献标识码：A
上颈椎损伤系指寰枢椎及其附属结构因创伤而致骨折、韧带撕裂、关节脱位等，其本质是因暴力原因造成的骨折、关节脱位、韧带撕裂等导致的不稳定及致命的脊髓损伤，有不少病例在到达医院之前已经死亡。在幸存的病例中，如诊断和治疗不当，可造成严重后果。我科自1998年1月～2006年12月对46例上颈椎损伤进行治疗，根据不同的损伤类型和患者的具体情况，探讨各种治疗方法在损伤修复中的作用和疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组46例，男36例，女10例。年龄9～68岁，平均38.9岁。致伤原因：车祸28例，坠落伤14例，打伤2例，暴力推伤1例，钢丝绳冲击伤1例。损伤类型：环枢椎关节脱位12例，C1爆裂性骨折(Jefferson)10例，C2椎弓骨折(Hangman)9例，其中陈旧性骨折3例，C2齿状突骨折14例，其中AndersonⅡ型骨折11例，浅III型3例，其中陈旧骨折4例。寰椎后弓合并枢椎椎体后壁额状面纵行劈裂骨折1例。
1.2临床表现：全部病例均表现为枕颈部疼痛，颈部活动受限。36例患者出现躯干及四肢麻木及不同程度的四肢肌力减低，2例患者呈脊髓半切性损害，表现为一侧侧肢体的无力和对侧躯体的痛觉减退。其余患者均无神经症状，1例齿状突骨折患者在入院摄片时由于头颅后伸出现呼吸抑制，经改变体位并人工辅助呼吸症状消失。
1.3治疗方法：对于存在骨折移位或寰枢椎脱位的患者先行颅骨牵引，牵引时间13小时～18天，牵引重量2-5kg。对于新鲜骨折引起的脱位经牵引大多即刻复位，之后在全麻下行内固定手术，4例陈旧性齿状突骨折，经大重量头环颅骨牵引未能复位，其中1例为陈旧性寰椎后脱位行C2椎板切除减压侧块钢板螺钉枕颈内固定术，另1例行寰椎后弓切除减压枕颈融合术。需要注意的是在大重量快速牵引复位过程中应在C型臂X线机监测下进行。
本组病例采用：(1)单纯Halo-Vest外固定15例。包括环枢椎半脱位6例；Jeffrson骨折5例，枢椎椎体骨折3例，寰椎后弓骨折合并C2椎体后壁额状面纵行劈裂骨折1例。(2)后路内固定植骨融合术21例。其中包括环枢椎经椎弓根钉5例，环枢椎经关节突关节螺钉4例，Apofix 4例，钛缆系统5例，枕颈融合3例，融合范围Ci-3；(3)前路齿状突空心螺钉固定10例，均为齿状突新鲜骨折，见图1～3。
2 结果
全部病例术后均获得较为满意的稳定。术中未发生神经血管损伤，术后次日即可坐起或下地活动，经5-48(5个月一4年)个月的随访，枕颈部疼痛症状及神经症状减轻或消失，手术植骨患者均获植骨融合(融合率100％，植骨融合时间3～6个月)，无内固定物折断、松脱。
3 讨论
治疗上颈椎损伤的基本方法是牵引、制动、复位和固定，是否采取手术治疗取决于是否存在神经损伤和不稳定。
3.1环枢椎关节脱位：儿童旋转半脱位常与病毒性疾病有关。几乎全为自限性，通过保守治疗可痊愈：轻度脱位予以颈领固定即可，明显脱位应予以牵引，复位后再Halo-Vest外固定。对整复失败的和陈旧性脱位的患者，则需采取手术治疗，一般以后路寰枢椎融合术较为适宜。
3.2寰椎骨折：治疗目的在于恢复枕寰部的稳定性及其生理功能，解除神经压迫和防止迟发性损伤。多数医生主张非手术治疗，认为不管骨折是否稳定，均能获得满意的疗效。我们认为，稳定性骨折予外固定即可，不稳定骨折须行寰枢椎融合术，失去衰枢椎融合的条件则行枕颈融合术。单纯的寰椎后弓骨折仅需颈领石膏固定便可愈合，对侧块骨折和Jefferson骨折，颅骨牵引4―6周，然后Halo-Vest外固定直至骨折愈合。尽管如此，为获得伤后枕寰部的永久性稳定，仍有作者主张采取手术治疗，通常采用寰枢椎固定术，包括环枢椎经椎弓根钉，环枢椎经关节突关节螺钉、Avofix、钛缆系统。失去寰枢椎融合的条件则行枕颈融合术，可确保枕寰枢椎的稳定，但颈椎的运动功能丧失较多。
3.3枢椎椎弓骨折(Hangman骨折)：枢椎椎弓骨折非常危险，但是大多数患者并不伴有神经症状神经损伤，由于临床所见的枢椎椎弓骨折患者，在外力造成枢椎椎弓骨折的同时。并不产生造成脊髓横断的牵引力(与绞刑的损伤机制不同)，另外，由于C2的椎管管径相对比较宽大，这也是多数患者并不伴有神经症状神经损伤的原因。不少学者认为Hangman骨折通过非手术治疗可以获得较好的疗效，包括颈略过伸位颅骨牵引3～6周，Halo-Vest制动3个月如果伴有神经损伤，通常需要手术固定治疗，可行后路C2椎弓根固定、C2、C3钉棒系统固定术，亦可行前路C2>3融合钢板固定术。
3.4对齿状突的I型和没有移位的Ⅲ型骨折，可采用非手术治疗，而Ⅱ型及不稳定的Ⅲ型骨折保守治疗则有较高的不愈合率，故许多医生认为应采取手术治疗。过去常采用后路寰枢椎固定术，1971年澳大利亚的Barbour开展经前路用加压螺丝钉内固定治疗齿状突骨折，自90年代，国内先后开展了此手术。经前路用加压螺丝钉内固定治疗齿状突骨折，手术创伤小、固定效果确切，固定强度高，骨折愈合率高，术中不需要植骨，术后外固定的时间缩短，患者感到更加舒适，最大限度保留了颈部的生理活动范围，尤其是旋转活动。被认为是对后路融合术的一种转变。但对齿状突的斜形骨折和伴有横韧带断裂的骨折，并不能使寰枢椎间获得理想的稳定性，因此在临床上还不能完全替代后路寰枢椎融合术。
如何在获得满意稳定的前提下，又能尽可能多地保留上颈椎的功能。即达到生理性修复，是内固定技术所应达到的最终目标。应根据不同损伤类型和患者及其就医环境的实际情况选择相应的治疗方法，适合的就是最好的。
