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【摘要】目的:报告鞘内进行子宫全切的手术效果。 方法:于子宫血管结扎线稍上方环形切开宫颈筋膜,环绕宫颈推筋膜至阴道穹窿部,环形切除子宫。 结果:治疗200例与对照组134例比较,手术时间、出血情况、术后随访情况有显著差异。 结论:鞘内子宫全切术式优于传统术式。
【关键词】子宫全切;鞘内;盆底血管神经丛;支撑
【中图分类号】R713.4 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0136-02
子宫全切是妇产科常见手术,多采用传统术式,在切除子宫处理骶主韧带,环形切断阴道壁修复残端时,不仅对直肠、膀胱、输尿管干扰较大,损伤机会相对较多,还破坏了盆底结构和阴道的完整性。为克服不足,我们从2006年开始,采用鞘内子宫全切术式,完成了200例病例,获得良好疗效,现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:年龄34～59岁,多数40～45岁,其中子宫肌瘤143例、腺肌病28例、功血26例、内膜移位症3例。选择同期年龄、病种、子宫大小、盆腔粘连等方面基本相同的,传统经腹子宫全切术134例作对照组,就手术情况、术后发病率、随访情况等进行比较。
1.2 手术方法:麻醉、开腹、探查,结扎圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管或骨盆漏斗韧带,剪开分离膀胱腹膜反折、下推膀胱等步骤同常规手术。于子宫峡部稍下方钳夹切断、双重结扎子宫血管上行支,缝合线不要穿透宫颈筋膜层。术者左手尽量上提子宫,右手于子宫血管结扎线稍上方,环形切开宫颈筋膜,深约3mm,即在宫颈鞘膜下用弯剪向下切推少许,用缠绕纱布手指结合锐切,环绕宫颈将其逐段下推,见宫颈上升、阴道穹窿部裸露,子宫主韧带、骶骨韧带已随剥离的宫颈筋膜下移,沿阴道穹窿部环形切除子宫,将阴道断端于宫颈筋膜一并用0号肠线间断缝合闭锁、4号线缝合盆腔腹膜。
2 结果
2.1 手术情况:手术时间70~80min,平均75min,平均失血量150ml,本组手术无输血病例与传统组比较:术后体温、肠排气时间、伤口愈合、术后住院时间,两组无明显差异(表1,表2)。
2.2 随访情况:随访率:鞘内组91%,对照组90%。术后一个月,鞘内组随访:无腹痛、肠粘连,无盆腔坠胀感,大小便正常,阴道残端愈合良好。2个月对照组随访:阴道残端愈合不整2例,息肉样变,有淋漓出血,分泌物多,线头外露共4例。1年后随访,鞘内组:阴道完整,性生活正常。对照组:阴道松弛3例,阴道残端下垂5例。
3 讨论
合理的经腹子宫全切术,要求切除病变及带有隐患的宫体宫颈,减少副损伤,最大限度的保证盆底结构的完整性。临床实践告知:手术的关键集中表现在如何处置宫颈周边组织及骶主韧带上。掌握了解宫颈及周边的组织结构是研讨新式手术的基本条件。子宫阴道筋膜实际上是致密纤维细胞形成的纤维鞘,来源于盆隔筋膜,宫颈周边的筋膜厚而有力,形成的纤维鞘与其两侧的主韧带、后侧骶骨韧带相连,当上行至宫体逐渐变薄而不明显。宫颈主要有纤维组织构成,纤维细胞由内向外逐渐排列致密,内有血管、神经穿行,含有少量弹力纤维和与宫体相移行的稀疏平滑肌,界限明显,没有典型宫体平滑肌分层;其外层为外裹宫颈的筋膜,厚约1~2mm,为不规则排列的致密纤维细胞构成。鞘内子宫全切术是通过宫颈筋膜的环形切口,在筋膜的稍下层用弯剪刀、手指纱布围绕宫颈周壁做筋膜下的钝锐剥离,并向上牵引子宫,下推筋膜直达阴道穹窿,使宫颈筋膜及附着的韧带象脱鞘一样,顺利剥脱下移。此时子宫峡部以下的筋膜形成一个管型的纤维肌鞘,在鞘内切除子宫不需要离断骶主韧带,尽量减少了对盆底神经丛及血管的损伤。
注意事项:①盆底神经、血管丛常行走于筋膜下,宫颈外层的纤维细胞排列致密,与宫颈筋膜交织界限不清,在环形切断宫颈筋膜时,深度要适中,一般深3mm。过浅不易脱鞘,常遇出血;过深易造成宫颈穿孔或断裂。②慢性宫颈炎、宫颈肥大可因局部炎症粘连、组织增生,脱鞘较难。③宫颈过长,超过3cm时,应在峡部下1cm小心处理子宫血管以缩短所脱鞘管的长度。
我们认为本术式优点甚多,主要是保留不切断子宫主韧带、 骶骨韧带及宫颈周边组织。①因是在筋膜鞘内操作减少了切断子宫主韧带、骶韧带,宫颈周边阴道旁组织带来的副损伤,损伤输尿管等脏器的机会减少,是手术更安全;简化了手术程序,减少手术时间和术中出血,尤其适用慢性炎症、内膜异位症引起的盆腔粘连病例。②宫颈筋膜缝合后可形成新的中心腱,防止子宫全切术后阴道松弛、脱垂。③子宫下行动脉盆底神经丛均未切断,保留了阴道的供血系统和神经调节,有利术后阴道残端的修复,减少了局部出血与炎症反应,利于功能康复。
鞘内子宫全切术符合宫颈部的解剖组织学特点,操作简便,能缩短手术时间,减少邻近器官损伤和出血量,术后恢复快,功能影响少,便于基层推广。
参考文献
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作者单位:467000 河南省平顶山市第四人民医院
