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文章编号：1009-5519（2008）24-3728-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 1 病例资料 患者，男，26岁，因“阑尾切除术后9天，右膝关节肿痛伴发热3天”入院。查体：右膝关节肿胀，皮温增高，活动受限，浮髌试验（＋），髌骨上方触及5 cm×4 cm包块。膝关节穿刺抽出淡黄色含絮状物的关节液。血常规：WBC 11.16×109/L，NEUT 72.6％。X线检查右膝关节骨性结构无异常。B超示：右膝关节积液。诊断：化脓性关节炎浆液渗出期。于入院当天行右膝关节腔灌洗，术中清除关节腔积液约450 ml，留置冲洗管与引流管各1条。术后静脉应用氨氯西林、左氧氟沙星抗感染治疗，每日应用氨曲南溶液持续冲洗右膝关节腔。术后3天内患者感疼痛减轻，但体温未降至正常，每日午后体温升至38 ℃，伴有夜间盗汗。血沉82 mm/h，细菌培养示：无细菌生长。3天后右膝关节再次肿胀，疼痛加重。关节液结核PCR阳性，未查到抗酸杆菌。结核菌素试验（PPD）阳性。综合以上表现，诊断为右膝关节结核。停止关节灌洗，缝合切口。给予链霉素0.5 g肌内注射，1天2次，利福平胶囊0.45 g口服，每天1次，异烟肼片0.3 g口服，1天1次，乙胺丁醇0.75 g口服，1天1次抗结核治疗，为防止混合性感染，同时继续应用氨氯西林、左氧氟沙星治疗。1周后以上症状毫无缓解，且出现龟头多发水疱及两眼结膜充血、流泪等急性结膜炎症状。在继续抗结核、抗感染治疗的同时，取滑膜活检结果为：非特异性滑膜炎。HLA－B27阳性，ANA阴性，血清C3正常。排除右膝关节结核，最后诊断：反应性关节炎。停用以上药物，给予消炎痛25 mg口服，1天3次，并应用激素治疗3天后右膝关节疼痛肿胀逐渐消退，体温恢复正常。1周后眼炎及龟头水疱消失。出院后1个月复查，右膝关节无肿胀，浮髌试验（－），关节活动正常。继续追踪半年无复发。
2 讨论
反应性关节炎是指身体其他部位感染后并发的急性、无菌性、非化脓性关节炎。主要发生于20~40岁的青壮年。发生反应性关节炎前1~2周，患者有肠炎、尿道炎或上呼吸道炎等前驱感染。受累关节以下肢为主，膝关节和踝关节易于受累，受累关节一般为非对称性或游走性。另外，常出现关节外症状如尿道炎、膀胱炎、眼炎等。实验室检查：血沉加快、白细胞计数升高。HLA－B27阳性率约占50%~80％。ANA阴性，血清C3下降、正常或升高。滑液检查外观清或浑浊，白细胞计数升高可达（20~50）×109/L，以多核细胞为主。滑膜活检为非特异性滑膜炎。X线检查无骨质侵蚀和滑膜炎改变。凡于1~2周前有腹泻或排尿困难等触发因素而发生的急性、无菌性、炎症性、非对称性的负重大关节炎，并伴发肌腱附着点炎时，应考虑反应性关节炎的临床诊断。通常在3个月内消退，消炎痛可缓解症状，严重病例可应用糖皮质激素，抗生素对关节炎无直接效益。应与以下疾病鉴别：（1）Reiter综合征：系指同时患有急性尿道炎、关节炎和结膜炎或许还伴有脓疱疹或皮肤红斑的一组病征。反应性关节炎和Reiter综合征可相互重叠。但Reiter综合征关节炎在最后出现，且多为全身关节疼痛、红肿。（2）关节结核：有肺结核或肺结核感染史，起病多较缓慢，可有倦怠、食欲减退、午后低热、盗汗和体重减轻等。患病关节功能障碍比局部疼痛出现更早为其特点。无尿道炎、膀胱炎、眼炎等关节外症状。（3）类风湿性关节炎：发病大多隐渐，大多为对称性的多关节炎，极少从一个关节开始发病。有晨僵现象。
2.2 误诊原因分析
2.2.1 该患者早期膝关节肿胀，有积液，手术中积液性质为淡黄色含絮状物的关节液，与化脓性关节炎浆液渗出期相似，但关节液培养（－），且经关节灌洗、静脉应用抗生素后无好转。应排除化脓性感染。
2.2.2 患者有午后低热、盗汗等全身症状，血沉持续升高，经抗感染治疗1周无改变，关节液结核PCR阳性。结核菌素试验（PPD）阳性。具备结核菌感染的特征，是造成误诊的重要原因。但是应该注意，午后低热、盗汗可见于多种疾病，并非结核病的特异症状。血沉增快、结核PCR阳性同样不是结核病的特异性指标。以前感染过结核、注射卡介苗者也可表现为PPD试验阳性。
2.2.3 最重要的一点，也是造成所有疾病误诊的原因，就是在诊断疾病的过程中，忽视了全局观念，考虑问题过于片面。在本例中忽视了发病前曾有阑尾炎的病史。而只是根据患病关节的局部表现做出了不正确的诊断。
收稿日期：2008-06-27
