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关键词：痰瘀论治；胸痹；冠心痛心绞痛；贾秀兰；临床经验 中图分类号：R256．22 文献标识码：B 文章编号：1007-2349(2008)01-0010-02
贾秀兰主任医师从事中医临床医疗、教学、科研工作30余年，学验俱丰。在长期的医疗实践中，贾老认为胸痹(冠心病心绞痛)为本虚标实之疾，虚为心之气虚、血虚、阴虚、阳虚，可累及脾、肾；实为寒凝、气滞、痰浊、血瘀。近年来老师观察到因痰瘀所致病证有不断增加趋势，非常注重研究冠心病与痰瘀证的诊治，应用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤及桃红四物汤合丹参饮等方药，临证时根据痰瘀侧重加减治疗冠心病心绞痛痰瘀型，取得满意的疗效。兹将其从痰瘀论治冠心病的临床经验整理如下。
1 病因病机研究
冠心病心绞痛当属中医的胸痹、心痛等病证范畴，其病因病机总属本虚标实，多认为与心脏气血阴阳偏虚，以及与湿、痰、瘀等因素关系密切。《医原》曰：“湿微则物受其滋，甚则物被其腐，物如此，人可知矣”。四川地处西南，气候潮湿，加之人们喜食肥甘，易损伤脾胃，脾失健运，湿邪内生，兼夹外湿，引起机体气机不畅，津液输布障碍，进而积聚为痰，浊痰凝聚，导致气血运行不畅，气滞则血瘀，因此，二者既是病理产物，又是致病因素。痰瘀互结，痹阻心脉，心脉不通，而致胸闷、胸痛。同时又可因心气不足，脾气虚衰，导致气血运行不力，阻滞气机而致痰浊、血瘀。因此，痰瘀与冠心病心绞痛关系密切。
现代医学认为冠心病心绞痛的发生主要是冠状动脉狭窄、痉挛、血小板粘附等因素造成冠状动脉的供血与心肌的需求之间发生矛盾，冠状动脉的血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、短暂的缺血缺氧而发生心绞痛，这些病理上的变化可以得到实验室检查和心电图的验证。现代研究表明：高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等因素致血管内膜损伤，血流中的低密度脂蛋白(LDL)及极低密度脂蛋白(VLDL)可通过血管内皮间隙或损伤的部位渗入并滞留于血管平滑肌细胞附近，渐而形成脂质条纹及胆固醇结晶，形成粥样硬化斑块(痰浊)，同时，血管内膜损伤激发了血小板活性而聚集，由此释放出血栓素A2(TXA2)，引起血管强烈收缩和血小板聚集(血瘀)，更加重了血小板的聚集，形成恶性循环。即在冠心病的发病机制中，痰与瘀有着密不可分的因果关系且同时并存。
2 治疗思路与方药
贾秀兰教授认为在临床中要注重运用四诊合参、辨证求因、审因论治的精髓。根据疾病关键，结合个体差异，病证结合抓住冠心病主要矛盾，在临床中把痰瘀互结型作为切入点，从痰瘀论治入手，同时注意到痰瘀互结易阻滞气机，进一步加重病情，形成恶性循环。《薛氏医案》曰：“肝气通心气利，肝气滞心气乏”，“凡心脏得病，必先调其肝”，故临床在从痰瘀入手基础上多选用疏肝理气的柴胡、枳壳等。
西南地区临床痰瘀型冠心病病人多症见：心胸满闷，形体肥胖，痰多气短，伴倦怠乏力，纳呆，恶心，遇阴雨天发作或加重，苔白腻或白滑，脉滑。治以通阳泄浊，豁痰开结。方以栝蒌薤白半夏汤合温胆汤加减，以栝蒌、薤白化痰通阳、行气，半夏加枳实行气破结，加茯苓、陈皮健脾利水化饮为主；如心胸刺痛，舌质暗红或紫暗，有瘀斑，脉弦涩，治以活血化瘀，通阳散结，以桃红四物汤合丹参饮为主方。方中桃仁，红花活血化瘀，四物汤养血活血，加丹参饮加强活血、行气止痛之功。现代药理研究证实，除湿化痰药与活血化瘀药均可明显改善血脂紊乱状况，保护血管内皮细胞功能，能明显降低TC、TG水平，改善脂质代谢紊乱，从而抑制脂质在动脉壁上的沉积，抑止血小板聚集，阻止动脉粥样硬化的发生。另外活血化瘀药还可促进心脏侧支循环，改善心肌供血的功效。
3 典型病例
病例1：李某，男，58岁，于2006年4月2日初诊。主诉：反复心慌、胸闷5年，加重伴左胸痛5天。病史：患者5年前出现心慌、胸憋，时发时止，常于气候变化时发作，每次持续数分钟，休息后缓解。曾在外院诊为“冠心病”，予“硝酸甘油、银杏叶片”等治疗可缓解，5天前因情绪波动，其症又作，伴左胸压榨样疼痛，并向左前臂内侧放射，每次持续约30min，3～4次／日，舌下含服“硝酸甘油”后缓解，伴心烦易怒、失眠，舌质暗，苔白稍厚，脉弦滑。实验室检查：胆固醇7.2mmol／L，甘油三酯2.6mmol／L，心电图示：窦性心率，V4～V6导联ST段压低0.06mv，T波低平。中医诊断：胸痹(痰瘀互结)；西医诊断：1．冠心病、心绞痛；2．高脂血症。治则：健脾化痰、活血理气。方药：栝蒌薤白半夏汤合温胆汤加味。药用：栝萎10g，薤白10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓20g，川芎10g，竹茹10g，柴胡10g，枳壳10g，葛根20g，丹参30g。5剂后复诊，胸痛症状明显好转，心慌减轻，胸痛次数减少，1次／日，程度较前减轻，故不更方续用7剂。三诊：胸痛症状进一步缓解，偶感心慌，复查心电图明显改善，V4～V6导联ST段压低0.03mv，T波未见明显异常，原方加用党参、黄芪，并合用“心元胶囊”以巩固疗效，随诊月余，其症未作。
病例2：张某，66岁，患冠心病9年，近1月来心绞痛经常发作，严重时3～4次／日，每次几分钟至十多分钟，伴有心悸、胸闷、失眠等，用速效救心丸，硝酸甘油等可缓解。近1周来用以上药物无效，伴胸前刺痛，查舌质稍暗，舌边有瘀斑，舌苔白，根部厚，脉弦涩，证属瘀血阻滞，兼有痰浊。方用桃红四物汤合丹参饮加减，药用：桃仁10g，红花10g，生地20g，赤芍10g，当归10g．川芎10g，丹参30g，檀香5g，砂仁10g，合欢皮15g，夜交藤30g，甘草5g。3剂胸痛即明显减轻，可安稳入睡，效不更方，继用1周疼痛消失，偶见心悸、气短，前方加补气与养心安神之品，改配丸药善后。
4 讨论
贾老认为冠心病属中医胸痹、心痛范畴，病机特点属本虚标实，而且以痰瘀型多见。凡此，说明在治疗中若抓住疾病的主要矛盾――痰与瘀，不仅能够改善症状，还能对导致冠心病发生的主要机制起到作用，提高临床疗效。从以上两个病例可以看出，胸痹痰瘀互结临证侧重不同，选方应灵活。病例1患者以痰浊为主，以栝蒌薤白半夏汤合温胆汤加味治疗。现代药理研究证实，瓜蒌对豚鼠离体心脏具有扩张冠脉、增加冠脉血流量的作用，并有耐缺氧、抑制血小板聚集、抗心律失常等作用，对缺血的心肌具有明显的保护作用。薤白中所含腺苷具有扩张动脉血管、增加冠脉流量、扩张周围血管的作用；对花生四烯酸代谢有干扰作用，能抗血栓及防治动脉粥样硬化；薤白还有强烈的抗血小板聚集作用。陈皮具有抗动脉粥样硬化、清除氧自由基、抗氧化的作用。枳实具有改善微循环、抗休克的功能。茯苓对离体蛙心有强心及加速心率的作用，增加心肌营养性血流量，另外，温胆汤显示有很好的调脂作用。
病例2患者以血瘀为主，方用桃红四物汤合丹参饮加减治疗。临床证实，桃红四物汤加减治疗高脂血症能显著降低TC、TG、LDL-C水平，其降低幅度与辛伐他汀基本持平。桃仁、红花、川芎可以改善血液高粘滞状态，有不同程度降血脂作用。另外，丹参饮可使冠状动脉扩张，增加冠脉血流量；对周围血管也有扩张作用，而致血压降低；当心功能不全时，可改善心肌收缩力，促进侧支循环及体内血流的再分配，降低冠心病患者的血浆黏度，加速红细胞电泳率，改善红细胞比容，进而改善微循环。因而对冠心病患者血液的“黏、聚、滞”的倾向有很好的治疗作用。
笔者的临床观察再一次证明：贾老提出的冠心病“从痰瘀论治，兼以理气”在冠心病防治实践中具有重要的临床指导意义。
