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文章编号:1009-5519(2008)09-1355-01 中图分类号:R6 文献标识码:B 我院2001年1月~2006年12月采用超早期小骨窗开颅治疗出血量在50 ml以上,GCS 评分≤8分的重型高血压脑出血患者32例,取得较满意的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择:(1)全部病例均符合高血压脑出血诊断标准[1];(2)脑内血肿≥50 ml,GCS评分≤8分;(3)血肿位于基底节或皮层下;(4)发病时间≤7 h;(5)全部病例均经头颅CT 确诊。
1.2 一般资料:32例中男20例,女12例;年龄39~72岁。入院前有高血压病史者28例。临床表现:深昏迷6例,中度昏迷9例,浅昏迷17例;瞳孔不等大8例,肢体偏瘫30例。GCS评分:3~5分6例,6~8分26例。头颅CT检查:血肿位于基底节区26例,脑叶皮层下6例,其中破入脑室20例,中线结构移位30例。血肿量:50~60 ml 15例,60~70 ml 12例,超过70 ml 5例,平均68 ml。手术与发病时间3 h内5例,3~5 h 12例,5~7 h 15例。
1.3 手术方法:麻醉下根据CT 影像决定头皮切口,一般为颞部弧形或直切口,颅骨钻孔并扩大骨窗至3 cm ×4 cm,星形切开硬脑膜,经颞上回或颞中回用1 cm宽脑压板分开脑皮层直达血肿腔,边冲洗边吸除血肿,电灼止血,冲洗无活动性出血后,血肿腔置入小片明胶海绵及硅胶引流管,若颅内压增高者则扩大骨窗减压。术后抗炎、降颅压及控制血压等综合治疗。
2 结果
本组32例中治愈8例,好转19例,有效率64.38%;植物生存2例,死亡3例,病死率9.4%,其中2例死于血肿腔再出血,1例死于术后肺部感染。术后血肿腔再出血者5例,再出血发生率为15.62%,2例大量出血脑疝死亡,3例经保守治疗和引流管尿激酶治疗治愈。本组术后并发肺部感染11例,尿路感染6例,上消化道出血5例,肾功能不全2例。
3 讨论
3.1 高血压脑出血对出血量超过50 ml的重型者常因机体不能短时间内代偿而致死,及时有效地清除血肿,降低颅内压是挽救患者生命,改善预后的重要手段。目前临床上多采用大骨瓣开颅血肿清除手术及颅骨钻孔穿刺血肿抽吸引流术。但前者手术费时,出血多,创伤大,老年人耐受差;后者创伤虽小,但对大血肿或高密度血肿常出现血肿清除不彻底或减压不及时。我们采用超早期小骨窗开颅术式既能在超早期及时清除血肿减压,又能通过引流管及时引流血肿腔或脑室,并处理再出血和残余血肿,有一定优越性,亦收到较满意的临床疗效。
3.2 手术时机的选择:重型高血压脑出血的主要死因是血肿急性占位挤压及脑水肿引起的脑疝,研究证明,6~7 h后,血肿对周围正常脑组织的损害加重,并引起脑组织的一系列继发性损伤[2]。因此,我们认为对重型高血压脑出血过分等待病情稳定后再手术或保守治疗会使多数患者失去抢救时机,如条件允许,应尽可能采用超早期手术,尽早阻断脑出血后一系列继发改变所致的恶性循环,以提高患者的生存率和生存质量。
3.3 超早期小骨窗开颅术优点及注意事项:此术操作简单,进颅快,对脑组织损伤小,但又能较彻底清除血肿,降低颅内压,并能较好止血。但须注意以下几点:(1)控制术中、术后血压。(2)应用窄脑压板牵开脑组织,脑压板尽可能不进入血肿腔内,以免牵拉引起再出血。(3)清除血肿主要依靠吸引器低压轻柔抽吸,并不断用生理盐水冲洗,小心直视下对准血肿吸引,避免损伤血肿壁而引起出血。(4)一般血肿腔内无需电灼止血,因大多数出血已自止,可用反复盐水冲洗来观察出血情况。(5)血肿腔内放置引流管,对引流血肿内及脑室内血液有较好作用,并便于再出血的观察和处理。
3.4 防治术后并发症是提高手术成功的关键环节,必须做好术前、术后病情观察,尽早发现,及时处理各种术后并发症,特别应注意加强对肺部感染、消化道出血、肾功能不全、电解质紊乱等并发症的防治,加强对血压及引流管的管理,与有关科室密切协作,才能不断提高高血压脑出血的抢救成功率。
参考文献:
[1] 中华医学会神经科分会.脑血管疾病分类及诊断[J].中华神经外科杂志,1997,13:3.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].第一版.武汉:湖北科学技术出版社,1998.687.
收稿日期:2008-01-04