【www.zhangdahai.com--先进事迹材料】
摘要 目的探讨术前新辅助化疗PF(DDP+5-FU)方案对进展期食管癌近、远期疗效的影响。方法对术前临床分期为Ⅱ、Ⅲ期，未行放化疗、无手术禁忌证的300例食管癌患者进行分组研究。实验组96例，术前行DDP 80mg／m2・d1，5-Fu100mg／m2・dl-5方案化疗，间隔2～4周，连续2个疗程。化疗结束2～4周后手术。对照组204例，术前未行任何治疗直接手术。对两组病例近、远期疗效进行比较分析。结果实验组术后局部复发率较对照组降低，但无统计学意义；术中出血量、术后拔除胸引管时间、术后吻合口瘘率两组无明显差异。实验组中的1、3、5年生存率分别为60.42％、43.75％、35.42％，对照组1、3、5年生存率分别为48.04％、31.37％和26.47％。两组的K-M生存曲线1、3年的差异有显著性(P0.05)。结论术前化疗能降低肿瘤分期、局部复发率；亦可提高1年和3年生存率，但远期生存效果仍不明确。
关键词 进展期食管癌；生存率；术前化疗
中图分类号 R735.1
文献标识码 A
文章编号 1673-9701(2009)08-09-03
食管癌作为我国消化道第二位原发肿瘤，严重地威胁人们的健康和生命。早期食管癌因症状不明显很难发现，临床超过70％为ⅡB期、Ⅲ期患者，又称之为进展期食管癌。其5年生存率仅22.4％，由此可见，进展期食管癌的治疗也是食管癌外科治疗的关键。为了进一步提高进展期食管癌的疗效，学者们进行了多种治疗模式的探索，如术前放疗、术前化疗、术前放化疗、术后放疗、术后化疗等。国际上有许多著名的学术组织或机构，如美国国家综合癌症网络(NCCN)、美国临床肿瘤协会(ASCO)等已经把术前化疗并手术治疗进展期食管癌列入治疗指引。但文献报道结果显示其价值未达共识，我院选择术前放化疗(cRT)方案中容易操作的术前化疗后手术这一治疗模式，2003～2008年对300例进展期食管癌患者行回顾性研究，现将结果报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料
我院2003年6月-2008年6月共收治300例进展期食管癌，全部病例均经胸部、上腹部CT、上消化道造影、内窥镜检查，且经活检病理学确诊，术前临床分期为Ⅱ、Ⅲ期。全组合并高血压38例，COPD 20例，糖尿病22例，冠心病18例。术前检查病例均无化疗和手术禁忌证。在患者及家属知情同意下，有96例接受术前化疗，其余204例直接手术治疗。两组其余临床资料。
1.2治疗方案
1.2.1实验组 PF方案：DDP 80mg／m2・d1，5-Fu 100mg・dl～5方案化疗，间隔2-4周，连续2个疗程。化疗结束2～4周后手术。
1.2.2对照组 术前未经化疗，直接手术。
1.2.3手术方案 根据肿瘤部位选择切口，胸下段食管癌和病变上缘距主动脉弓下缘大于5cm的胸中段食管癌选择左后外开胸食管癌切除，食管胃主动脉弓上吻合术；病变上缘距主动脉弓下缘小于5cm或病变跨弓，距胸膜顶大于5cm的胸上段和胸中段食管癌选择右开胸、上腹部正中切口、食管癌切除、食管胃胸膜顶吻合术(二切口)；位于高于主动脉弓上缘的胸上段食管癌和颈段食管癌选择左颈、右胸、上腹正中切口，食管癌切除，食管胃左颈部吻合术(三切口)。
1.3统计学方法
采用SPSS10.0软件包。两组术中出血量、术后拔除胸引管时间差异进行t检验，术后并发症率差异进行x2：检验，应用logrank法比较1年、3年、5年的生存曲线的差异性。
2结果
2.1实验组毒性反应
40例在化疗中出现胃肠道反应，其中轻度恶心、呕吐(1～3次／d)18例，中度恶心、呕吐(4～6次／d)22例；骨髓抑制引起白细胞减少2／L 17例，经过对症及集落刺集因子等治疗，以上副反应在术前恢复正常。
2.2实验组化疗疗效
实验组中有7例食管肿瘤全部消失，镜检仅有部分瘢痕残留，43例肿瘤长径缩短大于30％，进食梗阻症状减轻，其余46例见肿瘤只有少许变化。根据AJCC(2006版)TNM临床病理分期标准，50例病例的术前临床T分期和术后病理T分期相比下降。
2.3手术及术后并发症
根据肿瘤部位选择三切口46例，二切口57例；食管胃主动脉弓上吻合术197例。289手术为根治性切除术，11例姑息性切除术，单纯剖胸探查术为0。
2.4实验组与对照组的术后并发症发生率及复发率
实验组与对照组的术后并发症率的差异无显著性，实验组的术后复发率较对照组低，但没有统计学意义。
2.5术后治疗及随访情况
全部病例经本院信息科随访5年，随访率95.3％(286／300)。实验组与对照组1年生存率、3年生存率差异有显著性，5年生存率无差异。
3讨论
食管癌的治疗目前获得肯定的方法是手术和放疗，化疗还有争议，总体来说，远期疗效均较差。原发灶的复发和远处转移是影响长期生存的主要原因。多学科综合治疗还是食管癌的远期发展方向，目前综合治疗模式有多种，术前化疗或放疗或同步化放疗后手术均为各家研究机构关注点。我们依据本院特点和患者的接受程度，选取术前化疗后手术这一命题作为研究课题，希望对食管癌的综合治疗的研究有所提示。
食管癌术前化疗并手术的治疗模式的理论基础是通过化疗杀灭微转移灶，削弱癌细胞的活力，减少术中肿瘤细胞种植的机会，为手术创造更为有利的条件；同时使肿瘤缩小，降低T分期，提高手术切除率，有望提高远期生存率。国内外学者对食管癌综合治疗深入地研究，其远期疗效争议较大。目前一线化疗方案是5－氟尿嘧啶加铂类。5－氟尿嘧啶多以静脉穿刺置泵，24h持续静滴。此方案患者依从性好，毒副作用轻，70％患者进食梗阻症状减轻，术前营养状态改善。在患者化疗结束2个疗程后2～4周手术。术中发现经过化疗后肿瘤有不同程度缩小，纤维化；食管床及纵隔胸膜只是轻度充血、水肿，无明显胸膜粘连，不增加手术难度。术中出血量、术后胸引流管拔除时间、吻合口瘘率与对照组相比无明显差异，由此可见，PF方案化疗对手术操作所造成的影响不大。需要注意的是我们如果发现术前病变较长的食管癌病例化疗后组织水肿明显者，切除范围相对扩大，距离病变上缘7cm以上切除，再行食管胃端侧吻合。
本研究表明，实验组中的1、3、5年生存率分别为60.42％、43.75％、35.42％，对照组1、3、5年生存率分别为48.04％、31.37％和26.47％。两组的Kaplan-Meier生存曲线经logrank检验显示差异显著(P=0.0485)。由此可见：术前化疗能显著地提高1年生存率和3年生存率，这可能与降低肿瘤T分期从而减少术后复发有关，这一研究结果与其他的新辅助治疗方案相符，但由于研究样本小，远期疗效5年生存率差异的显著性尚未完全体现出来。部分患者术后放弃治疗，或另行其他方案化疗、生物治疗、中医药治疗、靶向治疗等因素本研究未能严格控制，可能对长期生存率有影响。
我们还发现术前正确分期对入组条件的筛选研究至关重要，2例患者彩超可疑肝转移(M1)经增强CT证实无肝转移(M0)后人组。部分患者术前T分期不够准确，特别是T3和T4有时难以区分准确。因此，患者的临床资料及解剖影像学如食管造影、增强CT、内窥镜下超声、PET有较高的应用价值。
综上所述，术前PF方案化疗能降低食管癌的病期，不增加手术并发症，对近期的生存率明显提高。
