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【摘要】 对中心静脉置管并发症的预防和护理进行探讨,以更好地指导临床护理工作。通过阅读相关护理文献,结合临床护理实践,对导管留置时间、穿刺处换药、封管液的使用、封管的方法、并发症的预防进行循证分析,并提出导管留置期间的护理要求。中心静脉导管留置时间的长短,与护理质量密切相关,加强导管的护理是预防导管并发症的关键。
【关键词】 中心静脉置管;并发症;预防;护理
中心静脉置管指末端位于大的中心静脉的任何静脉的导管,适用于大量快速补液、中心静脉压监测、血液净化治疗、化疗药物输注和静脉高营养疗法等。在危重患者抢救过程中,能保证快速有效的输液途经,保护外周血管,即解决了患者反复穿刺的痛苦,又减轻了护士的工作量,因而在临床得到广泛应用。在临床应用过程中存在着多种并发症,给患者带来痛苦甚至生命危险。因此在护理及操作过程中必须熟悉、了解这些可能发生的并发症,积极采取预防措施。现对中心静脉置管并发症的预防和护理报告如下。
1 中心静脉导管留置问题
1.1 导管留置时间 双腔导管建立血液净化临时血管通路留置时间平均为(35±8)d[1]。颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.5～1个月[2]。由于股静脉置管易受排泄物的污染感染率高,所以股静脉置管留置时间不宜过长,以不超过72 h为宜[3]。对于治疗期较长且经济负担重的患者,应尽量延长留置时间,只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管。若置管1个月后,无明显感染征象,要做针眼处及管液的细菌培养,若有细菌产生立即拔出导管[4]。
1.2 穿刺处换药 有效的局部皮肤消毒可降低感染率,换药时注意观察导管周围皮肤有无红肿、压痛、分泌物等感染征兆,临床上多采用碘酒、酒精消毒穿刺点,清除渗血和渗液,然后用棉质敷料覆盖。中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系,建议72 h更换1次敷料,在ICU可24 h更换1次,但有渗血、敷料污染或松动须及时换药。每次换药后在敷料上注明换药日期。
1.3 封管液的使用 教材中封管液用0.5%肝素生理盐水[5]。有出血倾向及肝素过敏的患者禁用肝素盐水封管,而用生理盐水封管1次/8 h[6]。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的,肝素液浓度越大,封管保留天数越长[7]。有报道使用肝素稀释液引起过敏1例[8]。因此,应密切观察封管后患者的反应。
1.4 封管方法 正确的封管可以延长导管留置时间。临床上多采用正压脉冲式封管,将针头斜面刺入套管针内均匀推注封管液,推至最后0.5 ml时应先关闭导管夹,然后将余液继续推入肝素帽,使导管尾端保持正压,可防止血液逆流入导管内致血栓形成。未使用时每周至少冲洗导管2次,起抗凝作用。
2 并发症的预防
2.1 感染的预防 中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。病原微生物可来源于营养液及配制过程中的污染,输液管道,穿刺处皮肤或沿导管窦道、裂隙感染等[9]。导管型号、置管部位与血液感染具有相关性,使用单腔导管患者相关性血液感染发生率明显低于双腔导管。颈内静脉与锁骨下静脉置管患者相关性血液感染明显低于股静脉置管患者。因此无特殊需要选择中心静脉单腔导管[10];条件许可尽量不行股静脉置管[2]。导管的连接装置可导致0.4%的污染机会,增加连接装置,污染几率将成倍增加[11]。导管体外接头在连接输液器时消毒不严密;封管液未做到现配现用;肝素帽封管液污染;穿刺点局部管理不善,敷贴长时间未加更换,输注静脉高营养吊瓶或输液器未做到每日更换等原因都易造成感染。因此对导管的操作应严格执行无菌技术,加强消毒及各连接装置的安全管理。
2.2 堵管和导管破裂的预防 置管时间越长,堵管的可能性越大。堵管最常见的原因是导管顶端的小血栓形成,防止血液返流可预防导管内血栓形成。如输液时速度不要太慢,一般以30～40滴/min为宜[12]。输液速度过慢会使导管内压力低于静脉压,血液发生反流,凝血过程被激活,加上导管内缺乏纤溶物质,最终在导管形成小的血栓[13]。患者下床活动或外出检查,输液瓶内液体平面不能太低;咳嗽、吸痰刺激、患者烦躁等使静脉压增高,血液回流到导管内,应将回流的血液及时冲入血管内。间断测量中心静脉压(CVP)时,每次测量时间不宜过长,测好CVP后及时将三通开关打开保持补液通畅。持续动态监测CVP时,由于压力换能器与肝素液相连,换能器可缓慢控制肝素液滴入,一般不会回血致导管堵塞,但如静脉压力高者,可人为定时挤捏换能器开关用肝素液冲洗管道。在推注不同药物之间用生理盐水充分冲管,防药物配伍禁忌导致沉淀物而堵塞[4];合理选择封管液和封管方法可减少导管内血栓形成。冲洗时如果感到阻力很大,回抽无血,不能强行推注,以免因压力过大致导管破裂。一旦发生导管堵塞,可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管,然后尽量往外抽出血栓,不可硬性向内推注,以免导致血栓栓塞并发症[14]。若使用一般输液泵或静脉推注器,开机前必须先打开导管夹,回抽血液,了解导管通畅程度,否则易致导管破裂,最好采用有压力监测的输液泵。
3 导管留置期间的护理要求
3.1 严密观察生命体征变化 每6 h测体温、脉搏、呼吸、血压1次并记录。体温是中心静脉导管留置过程中监测感染发生的重要指标,当患者突然出现发冷发热,体温骤然升高(达39℃～40℃),没有其他感染源时,首先考虑与导管相关感染,须立即抽血培养(导管内和周围静脉对照)。对血培养确诊为导管内感染者,应立即拔管。
3.2 认真交接班 置管成功后,在护理记录单中详细记录导管留置时间和导管插入的深度,可通过观察导管外露部分的长度,评估导管有无脱出,并在转科记录和交接班记录中如实记录。交接导管是否通畅,可通过回抽血液或检查液体点滴速度,及时排除不畅原因,如体位不当、血凝堵管、导管打折等。交接穿刺处有无红、肿、热、痛,有无渗血、污染等。检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉及回血等。
3.3 防止意外情况发生 导管固定最好用缝线固定于皮肤上,导管尾端盘曲后用胶布妥善固定于皮肤或敷料上,粘贴之胶布应在导管上包绕一周,以增加导管的稳定性,防止牵拉导管时脱管。对昏迷烦躁患者要加强护理,适当约束四肢防止躁动时无意识拔掉导管。如果是股静脉置管,由于不易暴露,在不需要快速补液的情况下必须在导管末端接上肝素帽,以防导管连接处脱落、牵拉及回血。卧床者长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能,注意观察。中心静脉在吸气时常呈负压状态,如液体滴完容易造成空气栓塞,因此输液管必须有一段低于床沿水平以确保安全[13]。输液结束前应及时更换液体或及时封管,输液装置连接必须紧密,防脱落后造成空气栓塞。
3.4 严格执行无菌技术操作原则 凡经中心静脉导管进行输液、注药、换管、测压或封管等操作时必须严格坚持无菌操作,对导管接头处严格消毒,操作结束后,接头处必须用无菌纱布包裹,以防细菌从衔接处侵入[15]。减少三通开关的使用和操作,严禁重新插入不慎被拉出体外的部分导管。输液器每24 h应更换1次,输完营养液须即刻更换输液器。肝素帽原则上每周更换1次,如脱开、有回血及可疑污染应及时更换[10]。定期做置管处局部皮肤及管口细菌培养。
4 小结
通过中心静脉置管的护理,提高了对中心静脉置管并发症的认识,护士在中心静脉通道的维护中起着重要的作用,精心的护理,能有效的延长置管的时间,过硬的穿刺技术,统一的护理常规,严密的病情观察是减少并发症最有效的方法。
参 考 文 献
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