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【摘要】目的：探讨普通钻孔置管引流治疗高血压脑出血的疗效。方法：对64例病人进行普通钻孔置管引流手术，术后配合引流管冲洗及尿激酶引流管内注入的方法。结果：64例病人存活55例，根据ADL（日常生活能力）分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级14例，Ⅲ级17例，Ⅳ级7例，Ⅴ级1例。结论：该手术局麻下操作，手术创伤小，时间短，费用低，疗效可靠，所需设备简单。
【关键词】钻孔引流；治疗；高血压脑出血
文章编号：1009-5519（2008）17-2543-03 中图分类号：R5 文献标识码：A
我院自1998年6月~2008年2月采用普通钻孔置管引流治疗高血压脑出血64例，疗效满意，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：64例患者中男45例，女19例，年龄在36~80岁，平均62.5岁，出血位于基底节区46例，丘脑12例，皮层下4例，小脑2例，破入脑室17例。按多田公式计算血肿量在12~112 ml，平均51 ml，临床分级：Ⅱ级39例，Ⅲ级11例，Ⅳ级14例。
1.2 手术对象：幕上血肿量超过30 ml，幕下超过10 ml，术者技术娴熟及血肿位置较浅时量可偏少；血肿量大、结构破坏过多，病情进展迅速，瞳孔由一侧散大发展为两侧或脑干出血者视为手术禁忌。
1.3 手术方法：局麻下进行，以CT片血肿最厚层面中心作为穿刺靶点，取距靶点最近且能避开翼点等重要结构的皮肤直切口，切口长３ cm，钻孔后电凝硬脑膜后十字切开，避开皮质血管，电凝烧开或尖刀挑开蛛网膜、软脑膜。引流管直径3 mm，侧孔位于距前端１ cm范围内，视血肿厚度可取单孔或多孔，置入引流管达预定深度，拔出针芯，用５ ml注射器缓慢抽出积血，直至抽吸困难为止。明胶海绵填塞骨孔，全层缝合头皮并固定引流管，远端接无菌引流袋。血肿破入脑室者加单侧或双侧脑室外引流。血肿本身较小而脑室内积血较多者行脑室外引流即可。血肿较大时可行独孔双管引流，两管之间有一定夹角。
1.4 术后处理：术后综合治疗尤为重要。严密监测神志瞳孔、血压、血糖、血氧饱和度、肌力、肌张力的变化。预防性使用抗生素，用硝酸甘油控制血压在既往的临界高压范围内（140~160/90~95 mmHg）。脱水药物以甘露醇、速尿为主，根据对颅内压的估计可单用或交替合用。常规使用抗酸药物，高血糖用胰岛素控制。术后第一天复查CT后行引流管冲洗并注入2 ml含有2万U尿激酶的生理盐水，管内潴留部分用0.5 ml生理盐水推入，夹闭2小时后放开引流，每日1~2次，每2~3日复查CT一次，直至血肿完全清除或仅有少许点片状残留时拔管，若复查CT引流管不在血肿范围者应及时予以调整。术后3天不能进食者常规留置胃管鼻饲流质或药物，术后高热者根据年龄段选用冰毯或冰帽，无条件时可行大动脉冷敷。呼吸困难估计在短时间内不能好转者应积极行气管切开。
2 结果
术后第一天复查CT，引流管位置较好52例（引流管位于血肿中心或稍有偏斜），在血肿范围内但有较大偏斜11例，引流管不在血肿范围1例；血肿减少1/2以上37例，减少1/3的16例，稍有减少6例，无变化3例，2例有增大，其中2例有穿刺道少量出血。平均住院29天，64例患者死亡9例，死于急性颅内高压4例，多器官功能衰竭1例，肺部感染2例，应激性溃疡出血2例。存活55例，随访6个月~6年，根据ADL分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级14例，Ⅲ级17例，Ⅳ级7例，Ⅴ级1例。
3 讨论
高血压脑出血是急性脑血管疾病中致残率及死亡率最高的一种疾病[1]。随着各种中风因素的急剧增加，高血压脑出血有着向低龄化发展的趋势。这种高致残、高死亡率，严重威胁中老年人的疾患越来越受到世界各国的普遍关注。因此，如何降低该病的死亡率及提高患者的生存质量是我们神经外科医生共同关心的话题。
高血压脑出血多年来有争议的问题是外科手术的适应证与禁忌证、手术时机与手术方法[2]。目前外科治疗方法较多，在CT问世以前，多以全麻下开颅探查血肿清除为主，随着CT的广泛应用及各种显微神经外科器械的不断完善，脑出血手术亦逐渐向微创方向发展，有全麻显微镜下小骨窗血肿清除术，锁孔脑室镜下血肿清除术，立体定向血肿穿刺排空引流术，经皮锥颅血肿引流术，普通钻孔置管引流术等术式。但以上手术方式均有各自的优缺点，有的因手术创伤大、水肿反应重、预后差而受到限制，有的因设备和技术力量要求高而难以推广。因此，普通钻孔置管引流术仍然是目前治疗高血压脑出血的一种不可多得的手术方法。
高血压性脑出血多为短暂性出血，血肿扩大多发生在6小时内，尤其是前3小时[3]。因此，在出血停止后手术越早越好，因此提出了超早期手术的概念（距发病7小时内），目前超早期手术的观点已被同行们普遍接受。采用局麻下钻孔置管引流术，术前准备少，手术简单易行，为超早期手术治疗提供了可能。该方法对设备及手术器械要求不高，有CT机及开颅钻、双极电凝仪的医院即可顺利开展，在条件限制时用手摇钻仍能完成，所以更加适用于基层医院。这同时也符合脑出血患者不宜远距离搬运的特点。为做到及时就诊、就地或就近治疗提供了可能。手术在局麻下进行，术中均未发生难以忍受的疼痛反应，这可能与脑出血后患者本身对疼痛刺激的敏感性降低有关。同时局麻不会影响患者意识及对意识的观察，药物代谢快、并发症少，避免了全麻药物对CBF及ICP的影响，并且不需考虑麻醉耐受性问题，减少了麻醉风险，同时也降低了麻醉费用。该手术为小切口、小骨孔，皮质切开范围极小，最大限度减少了手术创伤，其微创效果是其他手术方式所难以达到的。手术时间约20~30分钟，熟练者甚至10分钟也能完成，从而大大缩短了手术时间。我科手术64人，治疗效果满意。该手术在局麻下操作，手术创伤小、时间短、费用低、疗效可靠，所需设备简单，为高血压脑出血在超早期内手术提供了一种既简单又有效的治疗方法。
术中及术后应该注意以下几点：（1）需具备简单的立体定向基础，标记穿刺点时应以CT定位像中较小的耳廓影像为标志，以明确骨孔（穿刺点）与耳尖的位置关系。（2）穿刺过程中遇新鲜出血时不能立即拔出引流管，因引流管对出血部位有压迫止血作用，拔出后可能造成脑内或硬膜下血肿，可用生理盐水行引流管冲洗，必要时引流管内注入凝血酶，然后继续按预定方向及深度送入，穿刺道出血多可自停，不宜反复调整引流管。（3）血肿较大时，可用咬骨钳适当扩大骨孔，行独孔双管引流，两管间有一定夹角，以便尽快排除积血降低颅内压力，为顺利度过脑水肿高峰期创造条件，从而赢得进一步治疗的机会。（4）术后控制血压应适当，血压太高可增加再次出血的机会，太低可导致脑供血不足，对脑水肿控制不利。Fujii等[4]报道患者收缩压持续高于200 mmHg，超早期再出血危险明显增加。也有建议将脑出血患者收缩压控制在150 mmHg以下。而降压不可过速、过低，舒张压过低，脉压过大者不宜用降压药物[5]。作者认为控制血压在140~160/90~95 mmHg范围较为恰当。（5）引流管冲洗过程中遇到生理盐水注入容易而回抽困难时，不必勉强冲洗，以防液体注入过多诱发脑疝或因用力回抽而增加再出血几率，仅行尿激酶引流管内注入即可。(6)复查CT见引流管偏斜但仍在血肿腔内或有间隙与血肿腔相通时，不必调整引流管，也不行引流管冲洗，予以尿激酶注入同样可达到清除血肿的目的，不过注药及拔管时间应适当延长，但最迟不得超过2周。
参考文献：
[1] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.525.
[2] 段国升，朱 诚. 手术学全集神经外科卷[M]. 北京：人民军医出版社，1994.533.
[3] 周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001.798.
[4] Fujii Y，Takeuchi S，Sasaki O，et al.Ultra-early rebleeding in sponta-neous subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurg，1996，84:35.
[5] 史玉全. 实用神经病学[M]. 第二版. 上海：上海科学技术出版社，1995.647.
收稿日期：2008-03-17 修回日期：2008-04-17
