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【摘要】 目的 讨论影响疗案首页质量的主要原因及相应对策。方法 制度落实、人员培训、提高素质、规范操作、严格管理。结果 按照规定认真录入每一项,确保了疗案首页数据的完整、准确、规范。结论 应用好“疗养信息管理系统”,通过数据监控,提高软件的应用水平,提高疗案首页数据质量。
【关键词】 电子疗案首页;数据质量;问题;对策
我院从2005年10月开始使用由解放军沈阳军区大连疗养院研发的“军队疗养院信息管理系统”,它是由门诊管理系统、医务护理系统、医疗管理系统、药房与药库管理系统、经济核算系统、统计上报系统、首长查询系统、信息维护系统等12个子系统组成,利用计算机网络把接待办(入院登记处)、护士工作站、医生工作站、医技科室、疗(病)案统计室等有关部门连为一体。由于录入疗养档案首页(以下简称疗案首页)中的数据信息不止是由一个工作站完成,因此要求每一个采集点的工作人员都要有规范、严谨、负责的工作态度,否则会造成电子疗案首页基础数据不完整、不准确、不规范的问题,直接影响本院管理和疗养统计数据质量。
1存在的问题
疗案首页基本信息主要由接待办(入院登记处)和医生工作站录入,有时信息填写不完整、不准确、不规范,具体表现在:①疗案首页中疗养员的基本情况(单位代码、疗养证号、军官证号、职级、入出院诊断、疗养矫治效果)为空,导致疗养首页不能统计上报。②疗养证等级为“大区级以上”时,录入随员人数>3,疗养证等级为“军级、师级”时,录入随员人数>1。③疗案首页确诊日期等于或大于出院日期。④首页入院、出院诊断填写不完整,如最后诊断有两种疾病,在首页入院、出院诊断中只有一种疾病。⑤首页接诊诊断与入院诊断不符,如:一名冠心病疗养员接诊诊断为健康,入院、出院诊断高血压病和颈椎病。⑥首页诊断名称不规范,如诊断子宫肌瘤术后,应为子宫肌瘤摘除术后。⑦接诊诊断、入院诊断、出院诊断未能按主要诊断和次要诊断的先后顺序填写。⑧疗养护理级别天数之和大于住院天数。⑨疗养员身份填写不准确,如填写“离休干部”、“退休干部”、“在职干部”几种身份时,不按明确规定正确填写。⑩疗养首页中录入有非法字符,导致疗案首页无法打印。
2解决方法与措施
针对以上各种问题,提出了以下解决办法,确保疗案首页数据的完整性、准确性、规范性。
2.1确保制度落实,增强管理力度各部门领导采取有效的工作手段,组织全院各部门、各科室协调一致,保证各个子系统高效、优质地运转。同时,要建立数据质量监控体系,采取多种手段确保网上数据质量。然后,将半个月或1个月的监控情况分类向科室反馈,讲评各科数据录入质量,在经常性地数据讲评中逐步消除错误数据。定期召开数据质量协调会,分析数据不准的原因,保证各项制度的落实。在网络数据质量的管理中要建立奖惩机制,把监控质量与科室和个人奖惩挂钩,把数据质量与网络应用单位和个人利益联系起来,提高疗案首页数据质量管理力度。
2.2加强人员培训,增强质量意识加强工作人员的质量意识,引导他们对软件进行规范化操作,正确录入疗案首页的每一项基础信息;加强疗(病)案统计人员与各工作站人员的业务交流,熟练掌握“疗养信息系统管理”的信息流程;加强对各工作站人员进行有针对性的岗前培训,特别是轮换岗位工作人员和新加入人员更要岗前培训;因气候的影响,我们疗养院有淡、旺季之分,淡季疗养员少,对系统操作就少,有些特殊的操作长时间不进行就会遗忘,因此应定期不定期进行培训和复训;只有在抓好全员培训、提高整体素质的基础上,才能确保疗案首页数据质量。
2.3严格规范操作,增强核查力度按要求认真、准确点击和录入疗养员的基本信息;每日入院的疗养员其基本信息应及时录入微机,对每日新录入疗养员的信息认真核查,发现错误应及时纠正。从疗案首页中计算出的统计数据的绝对指标有:出院人数、转院转科人数、治愈人数、好转人数等;相对指标有:治愈率、好转率、各项诊断符合率、3日确认率、景观率、甲级疗案率等。由此可见,很多统计结果来源于疗案首页中医生填写的信息。疗案首页是否完整、准确是影响统计结果的最主要因素。所以要求各级医生填写疗案时应注意接诊诊断、入院诊断、出院诊断要按主要诊断和次要诊断先后顺序填写;确诊日期不能等于或大于出院日期;疗养护理等级天数之和不能大于住院天数;入科后的疗养员必须有完整的疗案首页记录。疗(病)案统计室严格把好疗案首页质量关,对每份出院人员的疗案网络数据归档前应认真核查,若发现错误及时反馈科室,重新修改、打印后再归档,保证疗案首页数据的准确。
总之,通过各种有效措施,保证疗案首页质量的完整性、准确性、规范性,切实提高疗案首页的内涵质量。
(收稿日期:2010-01-28)
