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【关键词】 神经营养性角膜溃疡；自体血清 通讯作者：郝继龙神经营养性角膜炎（neurotrophic keratitis，NK）是由于角膜敏感性缺陷引起的变性疾病，眼部和神经系统的多种疾病可使角膜的感觉受到损害。其治疗非常复杂，缺乏有效的治疗方法，故为眼表创伤愈合病症中最具挑战的疾病之一，可给予不含防腐剂的人工泪液、重组生长因子、配戴治疗性软性接触镜等保守治疗，亦可临时或永久的睑缘缝合术、泪点阻塞和结膜瓣掩盖、羊膜移植、角膜成形术等手术治疗。我院自2006年3月采用自体血清局部应用治疗神经营养性角膜溃疡2例2眼，获得满意的效果，现报告如下。
1 病例摘要
病例1：患者男，40岁。因左眼视力下降1个月于2006年4月29日入院。1个月前曾就诊于我市某医院，诊断为角膜溃疡，给予润舒、金因舒眼液点眼及球结膜下注射庆大霉素治疗1个月不见好转，遂转来我院。8年前曾行听神经瘤切除术，术后左侧面瘫、颜面部知觉消失。入院时检查：左眼视力：指数/30 cm，左眼球结膜充血水肿（可能为结膜下注射庆大霉素所致），无明显刺激症状，角膜中央见5 mm×3 mm横椭圆形溃疡，达基质浅层，溃疡周围角膜组织水肿，角膜后弹力层皱褶，瞳孔圆形，直径3 mm，晶状体轻度不均匀灰白色混浊，玻璃体、眼底无法查视。诊断为神经营养性角膜炎、角膜溃疡（左）。予以泰利必妥眼膏3次/d涂眼，自体血清6次/d点眼治疗，角膜溃疡逐渐修复，经上述治疗7 d后角膜溃疡完全消失，上皮修复，荧光素染色阴性。视力：0．2。
病例2：患者男，50岁。因左眼角膜白朦、视力下降2个月于2006年3月20日入院。3年前曾2次行腮腺癌切除术，术后行放射治疗1次。2个月前曾在当地医院及我市某医院就诊，诊断为暴露性角膜炎、神经营养性角膜炎、角膜溃疡（左）。予以睑裂缝合治疗2个月不见好转，遂来我院，以上述诊断收入院。检查见：左侧耳后皮肤凹陷，皮肤瘢痕，颜色变黑，左侧颜面部皮肤感觉消失。入院后拆除睑裂缝合缝线，检查见左眼睑裂不能完全闭合，睑裂暴露宽度为5 mm，球结膜无明显充血，角膜中央一直径约2．5 mm的达深基质层的角膜溃疡，溃疡表面洁净，左眼视力0．03，予以泰利必妥眼膏3次/d涂眼，自体血清6次/d点眼治疗9 d，角膜溃疡完全消失，上皮修复，荧光素染色阴性。视力0．3。
2 讨论
神经营养性角膜炎是角膜上皮愈合障碍的一种变性疾病，属于一种严重的眼表疾病。由于角膜感觉缺失导致角膜基质溶解和穿孔。其最初表现为泪膜的轻度异常，即使在没有外伤时也会发展为点状角膜炎和角膜上皮脱落，最终形成角膜基质溃疡。角膜感觉缺失引起眼表面多种异常并促进溃疡形成。
自体血清（AS）因具有独特的生物学特性及生理作用，目前逐渐得到人们的关注。其生物力学和生物化学特性与正常泪液相同，它可向眼表提供上皮修复所需的基本营养物质。血清中含有丰富的细胞因子如转移生长因子(TGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、表皮生长因子（EGF）、胰岛素样生长因子(IGF) 、神经生长因子（NGF）及纤维连接蛋白（FN）等。
NGF是一种神经营养及免疫调节因子，在角膜病理生理方面起到非常重要作用，并在角膜疾病中发挥着治疗作用。应用NGF局部治疗神经营养性角膜溃疡，通过上皮及基质的愈合恢复角膜完整性。Bonini S 等[1]局部应用NGF治疗45眼对其他非手术治疗无效的中度（2级17眼）、严重（3级28眼）的NK患者，证明NGF眼液可以改善中度及严重的NK角膜敏感性并促进角膜上皮愈合，从而使NK眼表完整性和视觉功能得到恢复。Lambiase A 等[2]局部应用外源性NGF可以使神经营养性角膜溃疡患者的角膜完整性得到恢复。
P物质（SP）是一种存在于角膜的神经肽，它单独作用可以刺激DNA合成和角膜上皮细胞生长，SP和IGF-1对促进角膜上皮创伤愈合具有协同作用[3]。SP可增强IGF-1在角膜上皮细胞增殖的刺激作用，并促进角膜上皮愈合。有研究报告[4]在一个辣椒素诱导的NK动物模型中，局部应用SP和IGF-1可改善角膜上皮屏障功能及上皮创伤愈合。也有人通过三叉神经切除术建立一个NK鼠模型，使泪液分泌减少，角膜感觉丧失，削弱上皮屏障功能，并使上皮创伤愈合延迟，应用SP和IGF-1治疗证明它们改善了角膜上皮屏障功能，并可刺激角膜上皮创伤愈合[5]。
Matsumoto Y等[6]应用AS治疗11例患者14只眼神经营养性角膜病变（NK）的上皮障碍，同时使用放射免疫测定和酶联免疫吸附试验技术，研究10名健康志愿者的血清样本的SP、血清IGF-1和NGF水平，以同样的技术分析3名健康者泪液样本的IGF-1和NGF水平。结果认为AS中含有神经营养因子，其治疗可以使NK患者的眼表上皮完整性得到修复。LASIK术后严重的去神经支配使眼的泪膜动力学时间破坏并引起眼表的刺激症状，使用AS眼液可治疗LASIK术后导致的神经营养性角膜病变及泪膜不稳定，并认为AS可以有效治疗严重的上皮破损，并对破坏的眼表完整性的重建有所帮助[7]。也有应用自体血清联合氰青丙烯酸黏合剂治疗疱疹感染后难以控制的神经营养性角膜病变成功的报道[8]。
此外，血清中还含有大量氨基酸、肽类、核酸关联物质、Vit A、糖及有机物，可以改善组织营养，刺激细胞再生，加速组织修复，对角膜上皮愈合有促进作用。FN是一种细胞黏附因子，可促进上皮细胞移行和黏附，加速眼表上皮的再生和修复。血清中还含有胶原酶的抑制剂α-1、α-2巨球蛋白及TIMP-1。有实验研究表明[9]，TIMP�1的足够表达可以保护角膜对抗多种作用引起的基底膜及基质降解。
本文报告的2例2眼神经营养性角膜溃疡均获得满意的疗效，角膜溃疡分别于治疗7、9 d后全部治愈。视力提高明显。治疗期间未发现任何不良反应，无感染发生。
综上所述,局部应用自体血清是治疗神经营养性角膜溃疡的安全、有效方法，且简便、经济，是治疗神经营养性角膜溃疡的一种好的选择。
参考文献
1 Bonini S，Lambiase A，Rama P，et al．Topical treatment with nerve growth factor for neurotrophic keratitis．Ophthalmology，2000,107(7):1347-1351；discussion 1351-1352．
2 Lambiase A，Rama P，Bonini S,et al．Topical treatment with nerve growth factor for corneal neurotrophic ulcers．N Engl J Med，1998,338(17):1174-1180．
3 Nakamura M，Chikama TI，Nishida T．Characterization of insulin-like growth factor-1 receptors in rabbit corneal epithelial cells．Exp Eye Res，2000,70(2):199-204．
4 Nakamura M，Kawahara M，Nakata K,et al．Restoration of corneal epithelial barrier function and wound healing by substance P and IGF-1 in rats with capsaicin-induced neurotrophic keratopathy．Invest Ophthalmol Vis Sci，2003 Jul;44(7):2937-40．
5 Nagano T，Nakamura M，Nakata K，et al．Effects of substance P and IGF-1 in corneal epithelial barrier function and wound healing in a rat model of neurotrophic keratopathy．Invest Ophthalmol Vis Sci，2003,44(9):3810-3815．
6 Matsumoto Y,Dogru M,Goto E，et al．Autologous serum application in the treatment of neurotrophic keratopathy．Ophthalmology,2004,111(6):1115-1120．
7 Fuchsluger TA，Steuhl KP，Meller D．Neurotrophic keratopathy-α post-LASIK case report．Klin Monatsbl Augenheilkd，2005,222(11):901-904．
8 Diaz-Valle D，Benitez D， Sanchez JM，et al．Neurotrophic keratopathy management with cyanoacrylate tarsorraphy and autologous serum．Arch Soc Esp Oftalmol，2003,78(2):119-122．
9 Kernacki KA，Chunta JL，Barrett RP，et al．TIMP-1 role in protection against pseudomonas aeruginosa-induced corneal destruction．Exp Eye Res，2004,78(6):1155-1162．
