【严重胸部创伤合并肺挫伤的治疗】脚踝创伤性关节炎

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  文章编号:1009-5519(2008)11-1670-02 中图分类号:R6 文献标识码:A      肺挫伤(pulmonary contusion)是胸部撞击伤最常见的损伤类型,发生率占胸部钝性伤的30%~70%,进行性的呼吸衰竭加重了原有损伤的严重程度,死亡率达 10%~20%[1],如不及时有效地处理会发展成急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),是多发伤病人最主要的死亡原因。近年来我科收治伴有呼吸衰竭的严重肺部创伤42例,报道如下。
  
  1 临床资料
  
  1.1 一般资料:男34例,女8例,年龄8~59岁。受伤原因:车祸伤19例,矿井坍塌砸压伤17例,机械伤6例。
  1.2 胸伤情况:均为胸部闭合伤。多发肋骨骨折33例(其中连枷胸13例,双侧连枷胸5例),气胸31例(其中双侧气胸7例),血胸29例(其中双侧血胸6例),创伤性膈疝2例,心脏挫伤10例,纵隔气肿3例。
  1.3 合并伤:颅脑伤15例,颈椎、胸椎、腰椎骨折4例,骨盆或四肢骨折19例,锁骨或肩胛骨骨折7例,脾破裂2例。42例中有40例伴有休克。
  1.4 诊断:35例入院后即刻行胸部 CT检查,均有伤侧软组织肿胀、血气胸以及肺挫伤。X线片报告创伤性膈疝 2例,胸椎骨折2例。肺挫伤 CT表现为斑片和大片边缘模糊密度增加,形态不规则。入院后心肌酶谱检测10例异常。
  1.5 治疗:均予以硬膜外麻醉止痛或静脉给药止痛、抗休克、气管插管、呼吸机辅助呼吸,通气模式为同步间歇指令通气(SIMV),实施肺复张策略与肺保护性通气策略,有 19例加呼气末正压通气(PEEP);12例胸部CT明确大片状肺挫伤,予以纤支镜下叶支气管冲洗。手术情况:颅脑手术 8例中,硬脑膜外血肿清除术5例,硬脑膜下血肿清除术3例;开腹脾切除术2例;开胸手术7例中,创伤性膈疝修补术 2例,左肺下叶袖式切除 1例,开胸止血术4例;骨科手术26例中,颈椎前路减压植骨内固定术 1例,胸椎前路减压植骨内固定术 1例,腰椎后路减压植骨内固定术1例,骨折切开复位内固定术23例。
  
  2 结果
  
  本组治愈33例,治愈率78.6%;死亡9例,死亡率21.4%。在死亡病例中,伴有颅脑损伤者5例,占死亡病例的55.6%。1例为单侧血气胸伴有骨盆骨折、脾破裂,因严重休克而死亡;另3例为连枷胸并血气胸,严重肺挫伤,呼吸衰竭死亡。
  
  3 讨论
  
  肺挫伤早期的病理改变主要是肺泡内出血、肺不张、水肿、实变和实质破坏,这些改变在早期是可逆的,在伤后12~24小时内呈进行性发展;如果病变不能有效控制,可进一步发展成ARDS[2]。严重肺挫伤常常在早期发生急性肺损伤,肺损伤一方面是外力直接作用于肺组织引起,另一方面是原发和继发的炎症反应的结果,后者在肺损伤的发展中起着关键作用,也是肺挫伤后病情复杂的主要原因。
  肺挫伤后肺损伤是细胞和体液免疫介导的多种炎性细胞向肺部迁移、聚集,炎性介质释放,促炎因子和抗炎因子作用失衡导致肺泡毛细血管急性损伤的结果。肺损伤的发生是抗炎和促炎失衡的结果[3]。有研究表明,促炎症细胞因子能更好地反映肺损伤的严重程度,能有效地提示预后,可作为肺损伤和病人死亡率的标志物[4]。肺挫伤引起PS分泌减少使肺泡的表面张力增大,易发生肺不张。
  肺挫伤的治疗:充分止痛是改善通气,减轻并发症的有效措施。Bulger等[5]在比较了硬膜外麻醉止痛和口服药物止痛效果后认为:在条件允许的情况下,采用硬膜外麻醉止痛可以降低肺挫伤的死亡率、缩短机械通气的时间。
  创伤后早期发生ARDS与出血、血容量不足、休克有关,严重肺挫伤常并发休克,故积极的抗休克治疗对防止ARDS的发生非常重要,限制入量应在休克纠正的前提下进行。目前对ARDS病人应严格限制液体输入已经形成共识,在保证血容量足够、血压稳定的前提下,可以使出入液量呈轻度负平衡。除因创伤出血过多必须输血,一般尽量不输血,尤其避免输库存血。
  严重的肺挫伤常伴有呼吸窘迫、低氧血症等表现,应该早期气管插管行机械通气,以纠正通气不足。近年来对通气相关性肺损伤(ventilator-induced lung injury,VILI)的研究发现,相对或绝对大潮气量通气引起的通气功能肺泡的过度扩张是造成 VILI的主要原因。之后,保护性通气模式开始在临床得到推广。保护性通气包括低潮气量、容许性高碳酸血症、反比通气、最佳 PEEP值通气等。(1)低潮气量:美国国家心脏肺血液机构(NHLBI)建议以6 ml/kg体重作为机械通气的理想潮气量。(2)理想PEEP值:目前认为6 ml/kg体重的潮气量,中等水平(10~15 cmH2O)的PEEP可以满足肺挫伤病人的氧合需要,同时又可以减轻并发症的发生。(3)允许性高碳酸血症:应用小潮气量和限制压力可使分钟肺泡通气量降低,PaCO2随之升高。只要PaCO2上升速度不是太快,肾脏有时间进行代偿,维持pH>7.20~7.25,则机体可以耐受。
  随着关于VILI的进一步研究表明,VILI不仅发生于高容量通气时,也可以发生在低容量通气时,此时由于肺泡缺乏充分的压力支持,造成肺泡反复开放―关闭,形成剪切伤[6]。这也是前期临床研究单独应用小潮气量同常规通气模式相比没有证明其优越性的原因。由此可见,小潮气量通气必须同肺复张策略相结合。一种名为Open Lung Concept(OLC)的呼吸策略正在被广泛使用。这一策略认为,肺挫伤早期使用暂时的呼吸正压(opening pressure)可以促进肺复张,待肺复张后再采用保护性通气模式可以改善肺挫伤后的氧合。我科在实施肺复张策略与肺保护性通气策略后,较好地纠正了通气/血流失调,改善了缺氧状况。对于大片状肺挫伤的肺叶,在纤支镜下生理盐水肺灌洗,效果明显,可以迅速提高 PaO2/FiO2,减小PEEP,缩短呼吸机使用天数。
  
  参考文献:
  [1] Gary S.Allen,Charles S,Cox. Pulmonary contusion in children:diag-nosis and management[J].Southern Medical Journal,1998,91(12):1099.
  [2] Wang ND,Stevens MH,Dory DB.Blunt chest trauma:an experimental model for heart and lung contusion[J].J Trauma,2003,54(4):744.
  [3] Alex Blentsch,Peter A Ward.Regulation of experimental lung inflam-mation [J].Respiration Physiology,2001,128:17.
  [4] Bauer TT,Monton C,Torres A,et a1.Comparison of systemic cytokine levels in patientswith acuterespiratorydistress syndrome severe pneumonia,and controls[J].Thorax,2000,55(1):46.
  [5] Bulger EM,Edwards T,Klotz P.Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures[J].Surgery.2004,136 (2):426.
  [6] Frans B,Arthur S,Adrianus J,et a1.Ventilator-induced lung injury and multiple system organ failure;a critical review of facts and hy-potheses [J].Intensive Care Med,2004,30:1865.
  收稿日期:2008-02-20

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