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呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia， VAP)是患者接受机械通气48 h后并发的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症，是院内感染死亡常见的原因之一。VAP一旦发生，易造成患者病情反复，上机时间延长，撤机困难，甚至机械通气失败引起死亡。
1 资料与方法
1.1 一般资料：58例机械通气并发VAP均为我院住院患者，其中男41例，女17例；年龄23～75岁，平均55.6岁，6O岁以上49例；基础疾病为慢性阻塞性肺病30例，脑血管疾病21例，外科手术4例，心肺复苏1例。重症哮喘1例，肺癌1例。
1.2 VAP诊断标准：诊断标准按照卫生部医政司医院感染协调小组制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》规定[1]：⑴机械通气48h后发生肺炎；⑵ 与机械通气前X线胸片比较，出现肺内浸润性阴影或新炎症病灶；⑶ 有肺实变和(或)湿罗音。患者并具备以下条件之一：① 血白细胞>10．0×109／L或37．5℃ ，呼吸道分泌物增多且为脓性；③ 从支气管中分离到新的病原体。
1.3 临床征象：58例机械通气前慢性阻塞性肺病30例，痰细菌培养结果阴性；机械通气后出现发热20例， 白细胞总数>1O×1O9／L 44例；肺部X线表现主要为斑片状阴影56例。
1.4 病原学检查；采用吸痰管从下呼吸道采集分泌物标本置灭菌容器内，立即送细菌室进行培养、分离。
2.1 感染菌株种类分布与发病时间 共检出病原菌84株，其中G-杆菌63株，G+ 球菌10株，真菌l1株，同时或先后检出两种细菌合并感染32例。其中早发性发病15例(机械通气≤4 d)，晚发性发病43例(机械通气>4 d)。VAP病原菌的分布构成以G-杆菌为主。 其中包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯、大肠埃氏菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。G+球菌主要包括金葡菌（MRSA+MSSA）、肠球菌、肺炎链球菌等。真菌包括白色念珠菌、曲霉菌等。
2.2 细菌耐药性每株细菌均做药敏试验，G-杆菌的药敏结果以碳青酶烯类、三代头孢、喹诺酮类及氨基糖苷类敏感，但耐药性有增加趋势。在G-杆菌中，有l3株细菌耐药性较高，对氨基糖苷类、奎诺酮类及ß-内酰胺类耐药。对ß-内酰胺酶抑制剂及泰能敏感，考虑为产ESBLs酶菌株的可能性大(其中包括3株克雷伯菌，5株大肠埃氏菌及5株铜绿假单胞菌)。G+ 球菌药敏结果以万古霉素、替考拉宁敏感。MRSA占金黄色葡萄球菌的大部分。
2.3 转归58例VAP患者中36例经治疗好转或治愈，成功脱机。18例因严重感染或多器官功能衰竭而死亡。4例因经济负担、病情危重或住院时间长而放弃治疗。
3 讨论
3.1 VAP产生的相关性因素分析
①.高龄患者易发生VAP。大于60岁老年患者机体免疫功能较差，肺组织退行性变，加上严重的原发性基础疾病，更易患VAP。②人工气道建立使气道直接对外界开放，呼吸道自然防御机制受损，失去呼吸道对病菌的过滤及非特异性免疫保护的正常屏障作用。③治疗器械(特别是输氧管道、湿化瓶、雾化器)污染，气管内吸痰时操作不规范等为呼吸道污染的直接来源。④应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂使胃液pH增高，由于胃酸中性化而失去屏障作用，肠道细菌移行至口咽部定植再吸入呼吸道，易造成革兰阴性杆菌内源性感染。⑤ 长期大量吸烟致支气管黏膜充血、水肿，肺泡吞噬细胞功能减弱，易发生VAP感染。⑥VAP发生与机械通气时间密切相关， Fagont[2]报道，通气时间每增加1 d，VAP发生率增加
1％～ 3％，本组结果与其一致。⑦频繁地更换气道管道(24～48 h)，会导致寄居呼吸环路的细菌向呼吸道逆行扩散，增加VAP感染机会[3]。
3.2VAP致病菌株的分布与耐药性分析
VAP的病原菌菌谱取决于多种因素，VAP患者的病原体中，细菌仍然是最常见的致病因素，尤以G-杆菌为主。Cook报道，VAP患者的病死率为20％～71％，某些特定致病菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌所致的VAP死亡率高达87％[4]。ESBLs是质粒介导的ß-内酰胺酶，细菌产生ESBLs多由于使用了超广谱ß-内酰胺抗菌药，使它们原有经典酶TEM-1、TEM-2及SHV-1经点突变而形成。它们可不同程度地水解ß-内酰胺酶类抗菌素如青霉素、三代头孢和氨曲南。因ESBLs由质粒介导，可在菌株问传播和转移，易导致感染暴发流行，因此临床上严格掌握和限制使用第三代头孢菌素。此外，G+ 球菌和真菌感染在VAP中亦占居重要位置。本组资料中，革兰阳性球菌主要为金黄色葡萄球菌，及表皮葡萄球菌，肠球菌等。其中MRSA占金黄色葡萄球菌的主要部分，对一至三代头孢菌素、喹诺酮及氨基糖苷类均有较高耐药性，主要对万古霉素及替考拉宁敏感。真菌感染占13.16％ ，主要为白色假丝酵母菌及曲霉菌，以二重感染为主。对氟康唑，伏立康唑，卡泊芬净敏感。
3.3 VAP防治策略
为了降低VAP的发生，我们对机械通气患者应进行全面预防。包括：①VAP病原菌不明时，尽早应用肺穿透性良好的广谱抗生素。根据病情和药代动力学特点应用足够剂量抗生素，一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，及时更换针对性强的窄谱抗生素，即降阶梯治疗原则。②加强肠内外营养支持，增强患者的抵抗力。③及早脱机，缩短患者住重症监护室的时间。④减少H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂的应用。应用硫糖铝保护胃黏膜，胃肠动力药减少胃食道返流现象。⑤严格执行消毒隔离清洁卫生制度，注意医务人员的手部卫生，吸痰雾化应严格无菌操作。⑥呼吸机管路应定期（每周1次）更换及消毒。
参考文献
[l]中华医学会呼吸病学会分会．医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201―202.
[2]Fagon JL．Nosocomial pneum onia in patients receiving continuous
Mechanical ventilation.Am Rev RespirDis,1989，l3(3):l39:877-880．
[3]Mahul P，Auboyer C，Jospe R，et a1．Intensive Care Med，1992，18
：2O一25.
[4]BauerTT,FerrerR, AngrillJ,et al. Ventilator-associated pneumonia: incidence, risk factors, and microbiology.Semin RespirInfect,2000,
15(4):272-279.
