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文章编号：1009-5519(2008)08-1213-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 近年来，肺结核合并肺真菌感染的治疗随着抗生素及糖皮质激素的广泛应用。其发病率逐年增高，临床表现及胸部X线表现呈多样化，常易导致误诊。本院1998年10月～2003年2月收治的28例肺结核合并肺真菌感染患者诊治情况进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
1998年10月～2003年2月收治的肺结核合并肺真菌感染患者28例，男23例，女5例，年龄25～63岁，平均49岁。患者均符合下列标准：除有肺真菌感染临床表现以及原发基础疾病症状外，经过连续2次以上痰培养证实真菌生长。本组患者表现为在肺结核治疗好转过程中，突然出现畏寒、发热、咳嗽、咯血、肺内病灶扩大，其中，痰抗酸杆菌检测阳性17例(3例初始痰抗酸杆菌阴性而在治疗过程中痰抗酸杆菌转为阳性)；合并糖尿病7例、慢性支气管炎9例、支气管囊肿2例；咯血6例、空洞4例。28例中有6例被误诊，其中误诊为肺癌2例、支气管囊肿3例、慢性肺脓肿1例，误诊时间2～4月，平均3月，最终经支气管镜套管毛刷培养及手术切除后明确诊断。
2 治疗及转归
28例中，有15例采用抗结核初治方案(2HSRZ/4HR)，另13例采用复治方案，包括利福喷丁、丁胺卡那霉素、力康结核片、丙硫异胭胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星等。抗真菌感染采用氟康唑注射液200mg，1次／天静脉点滴，首次加倍，持续8天，然后改用氟康唑100mg，连服7～10天。结果治愈26例，行肺叶切除1例，死亡1例(为老年重症糖尿病合并肺结核患者)。
3 讨论
真菌属条件致病菌，正常情况下存在于人的皮肤黏膜表面，当机体抵抗力低下或长时间使用多种抗生素或大量、长时间使用糖皮质激素时均可导致真菌繁殖，引起感染；而慢性消耗性疾病及老年人更易患真菌感染，其原因是由于老年人及患慢性消耗性疾病患者自身抵抗力较低，患病后营养不良，而使用抗生素、激素类药物等致使免疫力显著下降，真菌乘机繁殖，引发感染。本文28例肺结核合并肺真菌感染的患者，在抗结核药物治疗期间均应用两种以上的抗生素，且应用时间均超过2周以上，最长时间为2月。为了控制体温、减轻结核中毒症状，有21例患者同时加用激素，激素应用的时间均在1～2月以上，多数是选用氟美松10mg/d静脉点滴，每周减量2～3mg。由于抗生素和激素大量长期应用，加之肺结核慢性病变损害了肺组织表面的完整性，致使机体防御机能降低，给真菌感染提供了先决条件。有资料显示，应用抗生素是诱发真菌感染的重要原因，其占医院同期真菌感染者的75％，且多为免疫力低下的慢性消耗性疾病及老年患者。而应用的抗生素中，又以第三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹酮类、大环内酯类抗生素是造成真菌感染的主要原因之一。
本组患者多为肺部病变广泛、空洞多、合并症多的病例，因此笔者认为：(1)肺结核病患者在诊断明确且无其他感染时，最好不要给予抗结核药物之外的抗生素；在有胸腹腔积液、结核性胸膜炎、�粒性肺结核需要临床应用激素时，时间也不宜过长，用量不宜过大，一般疗程为5~8周，若应用氟美松始量选择为10mg/d、氢化可的松200mg/d，每周呈递减量，这样可以避免或减少真菌感染的机会。(2)肺结核病患者(包括肺部其他基础疾病患者)在治疗好转或病情稳定时，若突然出现不明原因的咳嗽、咳痰、咯血、畏寒、发热症状或X线胸片等相关检查出现阳性征象而不能用基础疾病解释时，均应考虑真菌感染的可能性，需及时进行真菌检测，对结果阳性者应根据真菌种类及药物敏感试验选用抗真菌药物治疗。
