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摘要：目的 探讨“肝阳上亢 肝风内动”的机制与证治方法 通过辨证论治认识“肝阴虚耗肾精亏损 心血亏损以及肺气伤耗 中土衰困”所致的中风、肝风，眩晕。结论 根据叶氏医案的临床汇总，指导临床治疗水平的提高。�
关键词 肝阳上亢 肝风内动��
Exploring the Pathogenesis and clinical experience ofhyperactivity of liver-YANG and endogenous liver windaccording to YE Tian-shi medical record.Ni Hui-sheng. The second hospital of Liangshan province,Liangshan 615000, SiChuan,China.��
【Abstract】Objective To explore the mechanism and syndrome and treatment of hyperactivity of liver-YANG and endogenous liver wind.Methods according to determination of treatment based in pathogenesis obtained through differentiation of symptoms and signs, we can understand blood-stroke , hepatic wind and circumgyration which caused by "deficiency of liver-YIN, deficiency of kidney essence ,deficiency of heart-blood and Lung-Qi injury , the spleen and stomach is to be declined ".Conclusion the researches on the clinical applications of YE Tian-shi medical records aim at guiding clinical treatment , improving the level of the diagnosis. �
【Key words】hyperactivity of liver-YANG; endogenous liver wind ��
叶天士《临证指南医案》有关中风、肝风、眩晕诸门中，凡证见：眩晕、耳鸣、头胀或痛、心悸、不寐、肢麻、咽喉不利，甚至发展为口�眼歪，筋惕肉�，��痉厥，卒中跌仆，音喑语涩，肌体痿襞等证者，叶氏皆认为是属于“虚风内动“征候。其根源是由于“身中之阳气变动”，“肝阳上亢、肝风内动”所致，与外感风火之证迥异。寻绎其理论源流，实系根据《内经》“诸风掉眩、皆属于肝”，结合前贤如刘河间“五志过极、皆能化火”，张景岳“非风诸证、皆肝邪风木之化”，缪仲淳“虚风暗动”等论点，通过临证实践，融会贯通，更进一步阐明了“肝风上亢、肝风内动”的机制，更全面的充实和提高了其辨证论治的内容。现就叶案中有关“肝阳上亢、肝风内动”征候的发病机制认识，与辨证论治规律，归纳分析探讨如下：�
1 发病机制�
五脏之中，为何独有肝阳易于上亢，肝风易于内动？�
1.1 与肝脏之属性秉质的特点有关。叶氏认为肝阳之所以上亢，肝风之所以内动，首先在于肝脏本身的属性秉质上具有易于亢动的生理特点：①肝为风木之脏，风性喜动，木性升发；②肝脏为少阳相火寄居之地,一有激动,龙雷不潜,相火升腾，③肝脏体阴而用阳,体柔而性刚,主升主动,若失其条达,则横逆之气易发;失其阴柔,则刚燥之情易萌,故肝阴易虚,肝阳易亢。�
1.2 与肝脏及其他脏器之间生化关系的失调有关。叶氏认为肝脏在正常的生理情况下，肝阳之所以能潜藏，肝风之所以能宁谧，“全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质，得以柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有”（肝风门华岫云文）。倘或肾虚水不涵木，或为心虚血不濡肝，或因肺虚肝失制约，或由脾虚木失培养，致使“精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛�痉厥矣”。�
2 辨证论治�
2.1 肝阴虚耗，阴虚化热，阳亢不潜，内风扰动着。如：肝阳上郁，清窍失司，证见脉右弦，头胀，耳鸣火升，治以清肝潜阳；药用细生地、夏枯草、石决明、川斛、茯神、桑叶（用肝风门郑案）。又如：肝风内沸，劫烁津液，证见头晕、喉舌干涸，治以养肝育阴熄风；药用大生地、天冬、麦冬、萸肉、阿胶、生白芍（眩晕门张案）。又如：操持惊恐，相火肝风上窜，证见目跳头晕，阴弱欲遗，脉左弦劲，右小平，治以清火、熄肝风法；药用生地、白芍、丹皮、钩藤、天麻、白蒺藜、黄菊花、橘红（眩晕门某案）。�
2.2 肾精亏损，水不涵木，风阳上亢，下虚上胜者。如：肝肾虚馁，阴气不主上承，证见阳挟内风大冒，血舍自空，气乘于左，口�肢麻，舌暗无声，足痿不耐行走，治宜重培其下，冀得风熄，议以河间法；药用熟地、牛膝、萸肉、远志、杞子、炒菊花、五味、川斛、茯神、淡苁蓉、蜜丸（中风门金案）。又如：肝肾精血残惫，虚风动络，中风以后，肢麻言蹇，足不能行，下寒，二便艰阻，凡肾虚忌燥，治以辛润温药；药用苁蓉、枸杞、当归、柏子仁、牛膝、巴戟、川斛、小茴、（中风门张案）。又如：上实下虚，肾气衰，不主摄纳，肝风动，清窍渐蒙，高年不得纳谷安寝，春夏以来，头晕，跗肿，不能健步，肾宜温，肝宜凉，温纳佐凉；药用都气加车前、淡天冬、建莲丸（眩晕门李案）。�
2.3 心血亏损、营液内耗，肝失濡润，风火萌动者。如操持积劳，阳升，内风旋动，烁筋损液，古谓壮火食气，皆阳气之化，证见形体日瘦，口舌糜碎，肩背掣痛，肢体麻木，肤腠搔痒，目眩晕，耳鸣，已有数年，脉弦小数，治当先清血分中热，继养血以熄其内风，安静勿劳，不致厥痿；药用生地、元参、天冬、丹参、犀角、羚羊角、连翘、竹叶心；及丸方：何首乌、生白芍、黑芝麻、冬桑叶、天冬、女贞子、茯神、青盐（肝风门吴案）。又如：营液内耗，肝阳内风震动，证见心悸，眩晕，少寐，脉右虚左数，治宜养营补心，濡肝熄风法；药用生地、阿胶、麦冬、白芍、小麦、茯神、灸草（肝风门某妪案）。又如：心虚，内风不熄，证见神识略安，夜不得寐，胸脐间时时闪烁欲动，治当进补心法；药用生地、丹参、元参、茯神、枣仁、远志、菖蒲、天冬、麦冬、桔梗、�砂（肝风门又案）。�
2.4 肺气伤耗，肃降无力，肝失治节，阴火上乘者。如夏热秋燥，阳津阴液更伤，阴火上乘，气热失降，证见口齿咽喉受病，治用手太阴清燥甘凉方法。深秋初冬调理大旨，以清上实下，则风熄液润，不致中厥，至冬至一阳初复再议。药用燕窝菜、甜梨、人参、九制熟地、天冬、麦冬、黄芪皮、灸黑甘草、五味、云茯神（中风门又案）。又如：燥气伤上，阴火泛越，秋令燥气加临，先伤于上，是为肺燥之咳，然下焦久虚，厥阴饶咽，少阴循喉，往常口燥舌糜，是下虚阴火泛越，当先治时病燥气化火，暂以清润上焦，其本病再议；药用：白扁豆、玉竹、白沙参、麦冬、甜杏仁、象贝母、冬桑叶、卷心竹叶、白糯米（中风门又案）。又如：风火相合，其势方张，内风挟阳动旋，证见脂液暗耗而麻痹不已，独甚与四肢者，风淫末疾之谓也。经云“风淫于内、治以甘寒”，痰壅无形之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火风兼治。于药用天冬、麦冬、长白沙参、明天麻、白蒺藜、甜梨汁、芦根汁、青蔗浆、鲜竹沥、柿霜（中风门又案）。�
2.5 中土衰困，运化无力，肝失培养，风动痰生者。如：阳明脉虚，厥阴风动，证见神伤思虑则肉脱，意伤忧愁则肢废，皆痿象也，木横土衰，培中可效；若穷治风痰，便是劫烁，则谬。药用黄芪、于术、桑寄生、天麻、白蒺藜 当归、枸杞、菊花、蜜丸（中风门刘案）。又如：心神过劳，阳升风动，脉芤弱，痰多眩晕、不可过饮助升，治痰须健中，熄风可缓晕；药用九蒸白术、枸杞子、白蒺藜、茯苓、菊花炭（眩晕门吴案）。又如：阳明阳虚，久热风动，证见津液日损，舌刺咳嗽，议以甘药养其胃阴，老年纳谷为宝；药用生扁豆、麦冬、北沙参、天花粉、甘蔗浆、柿霜、白花百合、饴糖（中风门又案）。�
3 体会�
3.1 肝火易于动扰上冒，多致巅顶之疾。因此，在治疗原则上必须采取滋养、育养、涵濡的方法，以扶持阴分不足为主。采取镇潜、清泄、平熄的方法，以抑制阳分之有余为辅。叶氏所谓“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异”；“无芩连苦降，羌防辛散之理，肝为刚脏，非柔润不能调和也”。为叶氏的基本原则，所以叶氏养肝阴以生地、阿胶、白芍之类，补肝虚以萸肉、女贞、当归之类。熄肝火以天麻、钩藤、菊花、白蒺藜之类，清肝热以羚羊角、丹皮、菊叶花、连翘之类，潜肝阳以生牡蛎、龟板、鳖甲、石决明等介类。�
3.2 肾属水而藏精，肝木赖肾水之涵濡而得以生发条达。若精髓劳损，肾气虚耗，肝失濡养，阴血不足，亦令肝阳亢扰，虚风内动，而呈阴液下亏，不能上承，阳挟内风，侮蒙清窍证候。叶氏所谓“下虚上实”，即此意旨。由于下虚故多见下肢�软无力，或痿�不能行走之证，由于上盛，故多为眩晕、耳鸣口�眼斜，舌暗语涩等清窍被阻之证。因此，叶氏主张“重培其下，冀得风熄”，和“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”为法。但肾为水火之宅，其中包涵人体之真阴真阳，所以叶氏于补肾虚中尤须辩其为真阴虚，还是真阳虚，真阴虚者，补养肝肾“宜润宜凉，尤相宁，则水源生矣”，如二地、首乌、黑�豆，元参之类可用；阴中之真阳虚者，叶氏主张“凡此肝肾脏阴本虚，镇补之中，微逗通阳为法，以脏液虚，不受纯温药耳”。如苁蓉、杞子巴戟之类为宜。至于养肝、清肝、镇肝、熄风之品，为各型兼备之证，须结合具体证情，灵活加减，不必悉具。�
3.3 心生血，脏藏血，心虚则血液不足，因而可能导致两方面的病变。一则由于心血耗亏，营液不足，肝之阴血亦因而不足，致生营血不足，虚阳上亢，肝风内动；一则血虚耗液，阴不涵阳，而致心君之火挟厥阴相火，炎亢与上。心虚血亏者，叶氏主张“益心气，以通肝络”，如酸枣仁，远志，萸肉、柏子仁，丹参，茯神之类；君相火亢者，叶氏主张“古谓壮火食气，皆阳气之化，先拟清血分中热，继当养血熄其内风”，如犀角、元参、生地、天冬、竹叶心、连翘、石菖蒲之类。�
3.4 夏热秋燥，先伤太阴，津液被烁，肺失清降，而致痰火风诸证发作。叶氏首重清润养阴，甘凉润燥，如天冬、麦冬、梨汁、蔗浆、芦根汁之类；肺气虚者，加沙参、人参、黄芪之类；燥痰多者，加象贝、柿霜、鲜竹沥、知母之类。�
3.5 中土衰惫，肝失培养，一则导致土衰木旺，肺邪乘睥之证候；一则导致脾为湿困。运化无力，湿痰挟肝风上干清阳之疾患。肝邪乘脾者，叶氏主张“阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰，培中有效”，如黄芪、人参、白术、茯苓之类，以补中气之虚，佐以平肝熄风之品，湿痰挟肝风者，叶氏主张“治痰须健中，熄风可缓肝”，如半夏、橘红、云苓、姜汁、胆星、竹沥之类，以健中除湿而祛痰，佐以缓肝熄风之品；如阳明化热，伤津耗液，胃纳不爽，痰多稠粘，火升眩晕者，叶氏主张“甘凉清上，清润养胃”如白扁豆、沙参、玉竹、麦冬、花粉、石斛之属于养胃阴，佐以清肝之品。��
参考文献:�
［1］叶天士,著.临证指南医案，山西科学技术出版社,2003.8.
