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暑期留校申请表,寒暑假留校申请表(一式三份),暑期学生留校申请表,假期留校住宿申请表

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莆田学院学生寒暑假留校申请表 系别 学号 学生联系方式 家庭联系方式 留校住宿时间 申请留校 具体原因 留校是否 已告知家长 并征得同意 本人签字 辅导员意见 移动电话 家庭地址 父亲电话 年 月 日 母亲电话 时至 年 月 日 时 姓名 住宿地址 其他方式 家庭电话 邮编 专业年级 性别 (本栏不够可在本页背面或另附页填写,并提供相关材料) (如发生安全事故,将涉及法律责任,请审慎填写) 我承诺以上填报信息真实、准确,若与事实不符,本人愿承担由此带来的一切后果。

申请人签章:

签章:

年 年 月 月 日 日 莆田学院学生寒暑假留校安全责任协议书 为加强假期留校学生的管理,明确学校和学生在寒暑假留校期间的安全责任与义务,保障学生安全,维护学校稳定, 根据《学生伤害事故处理办法》 (教育部令第 12 号)及其他有关规定,特拟订如下安全责任书。本安全责任书由院系分 管学生工作领导(或授权代表)与学生本人签订。

一、寒暑假期间,学生留校必须由本人提出完整填报《莆田学院院系学生寒暑假留校申请表》 、 《莆田学院学生寒 (暑)假留校住宿审批表》,经学生家长及院系同意后签订安全责任书,办理相关住宿手续后,方视为学生在寒暑假期 间正式留校。

未经学校同意,学生不得自行滞留学校或者自行到校, 学生留校期间发生人身、 财产损害事故,且学校行为 并无不当的,后果由学生本人承担; 二、学生在寒暑假留校期间,应严格遵守《莆田学院学生手册》及学校其他各项安全管理规定,服从学校管理,增强 安全防范意识,提高自我保护能力,并向学校做出安全承诺; 三、寒暑假留校期间,学生应严格遵守《莆田学院学生公寓管理规定》 。学生必须凭通行证或学生证进入学生公寓, 并按规定住宿。

通行证及学生证限由学生本人使用,不得转借他人,违反规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后 果的,由出借通行证或学生证的学生本人承担责任; 四、学生在寒暑假留校期间必须按照规定在学校住宿,不允许到校外自行租房住宿; 五、 寒暑假留校期间,学生从学校外出要遵守交通法规,因违反规定发生交通事故 或出现其他意外事件,造成人身伤 亡或经济损失的,由学生本人负责; 六、学生在寒暑假留校期间,在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的,责任自负; 七、学生在寒暑假留校期间,不得私自到江河湖泊、水库等自然(或无人管理)水域游泳,由此造成人身伤亡的,由学 生本人负责; 八、学生在寒暑假留校期间,要爱护公共设施和设备。损坏者应照价赔偿,对故意损坏公物的除赔偿外,学校将从重 处理; 九、学生在寒暑假留校期间,应妥善保管好个人财物,如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的,责任自负; 十、学生在寒暑假留校期间,由于其他在学校管理职责范围外,因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、 财产损失事故的, 由学生本人负责,学校不承担任何责任; 十一、本安全责任书自签订之日起,即具有法律效力,学生签字即表明已认真阅读并认同本协议的条款和内容且愿 意承担因违反本协议规定造成的一切后果及由此引发的法律责任; 十二、本安全责任书一式三份,学生本人、院系、学生处宿管科各执一份,具有同等效力。

院系系别(盖章) 班 级:

负责人签字:

学生签章: 年 月 日 年 月 日

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