【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
【摘要】目的：探讨产后出血的相关因素。方法：回顾性分析我院2002年1月~2007年10月经阴道分娩产后出血患者142例（出血组）和正常产妇284例（对照组）的临床资料，多元线性回归与相关筛选产后出血的相关因素。结果：（1）出血组孕妇临产前体重、宫高、第二产程、第三产程、新生儿体重高于对照组（P＜0.01~0.05）；（2）出血组宫缩乏力、不孕史、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、合并妊高征的构成比高于对照组（P＜0.01）；（3） 以出血量为因变量，余因素为自变量建立回归方程，只有妊高征、新生儿体重、胎盘粘连、第三产程4个因素进入的回归方程有统计意义（P＜0.01）。结论：并发妊高征、巨大儿、胎盘粘连、第三产程延长是产后出血的独立危险因素。加强妊高征和巨大儿防治、避免多次妊娠流产、减少胎盘粘连、处理好第三产程是减少阴道分娩出血的有效措施。
【关键词】产后出血；阴道分娩；相关因素
文章编号：1009-5519（2008）11-1631-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
正常阴道分娩24 h出血量不超过500 ml,且多发生在产后2 h内，产后出血是产妇围生期死亡的主要原因[1]，寻找产后出血的相关因素,积极采取预防措施,对降低发病率和产妇病死率有重要临床意义。目前国内外多采用单因素分析产后出血的相关因素，缺乏多因素共同参与下的综合分析，致使研究结果很不一致。本研究对142例阴道分娩出血产妇的临床资料进行了多元相关回归分析，以探讨影响产后出血的独立相关因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组142例产后出血患者（出血组）为我院妇产科2002年1月~2007年10月住院分娩患者，以1/2比例选择同月份阴道分娩非出血产妇（对照组）284例作为对照。纳入病例资料记录完整，排除剖宫产出血患者。
1.2 诊断标准：参照1987年全国产后出血防治协作组制定标准[2]。称重法:出血量为产包、会阴纱布、卫生巾浸血量(已知原重量，按照血液1.05密度折算成毫升数),产后2 h失血量大于或等于400 ml或产后24 h出血量大于或等于500 ml诊为产后出血[2]。
1.3 分析方法：（1）产妇因素：产妇年龄、临产前体重、身高、宫高、孕周（早产、正常延期妊娠、过期妊娠）、孕育史，妊娠期并发症；（2）新生儿体重、身长等；（3）分娩因素：第二产程、第三产程时间，胎盘情况。采用病例对照方法，分析出血组和对照组单因素差异。采用回归与相关筛选产后出血的独立相关因素。
1.4 统计处理：计量资料以x±s表示，t检验，计数资料χ2检验，以产后出血量为因变量，余因素为自变量，逐步法建立回归方程。借助SPSS14.0统计软件运算。
2 结果
2.1 出血组和对照组单因素比较：孕妇临产前体重、宫高、第二产程、第三产程、新生儿体重、出血组高于对照组（P＜0.01~0.05）。出血组宫缩乏力、不孕史、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、合并妊高征的构成比高于对照组，差异有显著性（P＜0.01），见表1。
2.2 产后出血回归分析：以产后出血量（实测值）为应变量，以产妇年龄、体重、身高、宫高、新生儿体重、身长、宫颈评分、第二产程、第三产程（实际值）、宫缩（强＝2，弱＝1，无＝0）、分娩孕周(早产＝3，正常＝2，延期＝1)、孕产史（初产妇＝1，经产妇＝2）、流产史、不孕史、合并妊高征、胎盘早剥、胎盘粘连、前置胎盘（有＝1，无＝0）等因素为自变量，逐步法多元回归，结果只有妊高征、新生儿体重、胎盘粘连、第三产程纳入的回归方程有统计意义，出血量＝316.474＋95.655，妊高征＋124.396，新生儿体重＋103.547，胎盘粘连＋11.314，第三产程（R＝0.687，P＜0.01）。
3 讨论
多数研究产后出血原因主要聚焦于宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍等。实际上，这些原因是分娩之前各种危险因素聚集的结果，因此，加强产前各种危险因素防治与处理产后出血同样重要。第三产程超过18 min，产后出血的风险开始增加，超过30 min,产后出血的风险增加6倍[3]，本组资料单因素和多因素分析均显示第三产程延长是产后出血的原因之一,影响第三产程的因素有产妇体弱、腹肌收缩力不良、宫收缩乏力，无力将剥离后的胎盘排出, 滞留宫腔，影响子宫收缩。另外，胎盘粘连，剥离面创伤大，出血增多。同样, 胎盘植入也可影响子宫收缩造成产后出血增多。因此，重视第三产程的处理是预防产后出血的重要环节。
胎盘因素导致产后出血的发生率呈上升趋势[4]，胎盘因素包括胎盘粘连、胎盘早剥、前置胎盘等。流产次数增多，反复宫腔操作，或剖宫产，子宫内膜基底层损伤，蜕膜的Nitabush"s保护层破坏，再次妊娠时子宫蜕膜发育不良及部分或完全缺失,致使受精卵着床时绒毛附着异常,形成胎盘粘连、植入、前置胎盘等。有研究认为流产次数≥2次将增加胎盘粘连或植入的发生[5],自然或人工流产使前置胎盘发生的危险性增加[6]。产妇年龄增加也是胎盘因素产后出血的原因之一，随着年龄的增加，子宫肌层动脉壁胶原蛋白增加[7]，限制了动脉扩展，继而影响胎盘血供，增加了胎盘异常附着，本组出血组年龄略大于对照组，但未发现年龄与胎盘异常附着有明显的相关性，可能与纳入样本较少，检验效能偏低有关。
多元回归分析显示胎儿体重是产后出血的独立因素，巨大儿使子宫过度膨胀，肌纤维过度伸展，影响产后肌纤维缩复，导致产后出血，胎儿体重超过3 500 g者应预防产后出血的发生。巨大儿的发生与遗传因素、孕妇肥胖、营养不合理、孕期体重增加过多、妊娠糖尿病、延期妊娠等有关。因此，加强妊娠期饮食指导，重视妊娠糖尿病筛查，适时分娩，及时终止过期妊娠是预防巨大儿的关键。
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收稿日期：2008-02-02
