【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
文章编号：1009-5519（2008）18-2764-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 现对我院30例鹿角状肾结石并发肾盏结石，伴中度以上肾积水的治疗报道如下。
1 临床资料
本组病例30例。男24例，女6例，年龄23~56岁，平均35岁。经腹部平片，IVP和（或）B超证实为鹿角状肾结石并多发肾盏结石，伴中度以上肾积水。其中9例伴对侧上尿路结石，3例并发肾功能不全。30例均为单侧手术，对侧结石采取其他治疗方法。
2 手术方式设计和操作
2.1 设计
2.1.1 根据肾血管解剖，肾后段内下方为相对安全区，该处无重要血管，肾实质较薄，当该处积水时，肾实质变得更薄，据此我们设计经肾窦内肾盂加肾后下段联合切开取石。
2.1.2 椐国内肾血管的解剖统计，肾后段动脉在肾门上半部进入肾窦，横跨肾盂后上方，越过肾盂与肾大盏交界处后分成树枝状呈分枝状沿肾后唇深面下行进入肾实质。据此，我们设计肾后段肾实质切口呈弧行，切口由肾后唇开始呈弧形，沿肾下盏表面延伸，走向与肾后段动脉一致，不会损伤动脉，对肾组织损伤小。
2.2 具体操作：取患者十一肋间切口或经十二肋间切口，充分显露肾脏，于肾门处肾盂背侧肾盂外间隙间肾窦纵深分离。分离至肾盂深部及下盏颈部，摸清结石大小、形态和位置，并注意肾后段动脉搏动处以及是否有肾盂后横动脉存在。
从肾窦后唇开始以2-0肠线作第一对全层“V”字缝合肾实质2针，针距约1.0 cm，观察肾无缺血，切开两针间肾实质，切口从肾后唇开始沿肾盂、肾下盏表面向肾下极方向延伸，不应超过肾最下小盏，以免损伤肾乳头。切开肾实质前先用肠线沿切口走向做两排贯穿实质全层链扣缝扎，阻断静脉出血。肾盏拉钩牵开肾实质后，可良好显露中下盏，直视下切开肾盂和下盏，切口需呈“Y”型，仔细分离结石与肾盂肾盏黏膜粘连，根据结石形态以不同方向牵拉和转动结石，先取出一极，再分别处理其余各级。用血管钳或刮匙伸入各盏探查，可取净结石，切忌使用暴力取石，以免发生难以控制的大出血而导致被迫切肾。冲洗肾盂、肾盏和输尿管后，以5-0肠线间断缝合肾盂，肾实质切口无出血可只缝外膜，有出血者可行全层褥式缝合。肾周置多孔引流管一根，肾盂内置于“J”管引流，关闭切口。
3 术后处理和结果
术后常规使用抗生素至少1周，术后3~5日拔除肾周引流管并下床活动。1个月后拔除双“J”管，血尿平均3天转清，最长11天。2例有继发性出血行输血，止血治疗后治愈。3例肾功能不全者术后肾功能均获改善。本组30例巨大鹿角形肾结石，均采用经肾窦内肾盂肾后下段联合切开取石。手术时间1小时30分~2小时50分，平均2小时，术中出血量约250 ml。30例肾结石术，取出结石最大约4.4 cm×3.1 cm×2.8 cm，最多1例36枚，术后摄片和（或）B超复查，仅2例各有一枚绿整豆大小结石残留。切口甲级愈合，无尿瘘。平均住院15天。术后获随访3个月~10年4个月5例，平均3年11个月，无复发。
4 术式优点
4.1 肾盂、肾盏显露充分：在切开肾盂后直视下，配合手指、取石钳、血管钳、刮匙管，取石方便，与其他术式相比，不仅容易取出巨大肾结石，而且容易取净各肾盏结石，不会因显露不佳导致手术中大出血。
4.2 肾后段实质菲薄、范围局限，约占整个肾脏的1/5，若结石较大，积水较重则该段实质更加菲薄，且切口方向选择弧形避开肾后段动脉，故在该处切开肾实质，出血少，对肾组织的损伤很少，相当安全。相对于肾后段切除取石术而言，该术式在最大程度上保留患肾功能，且不需预扎肾后段动脉。
4.3 该术式不需阻断肾蒂，无肾缺血之虑，故手术时间充分，肾脏损伤减少，降低术后复发率。相对于肾实质无萎缩切开取石而言，后者由于肾实质缺乏弹性，切开的肾实质亦较厚，不易拉开，故显露不良出血多，且术中常规阻断肾蒂和各段血管，操作复杂并发症多。
5 讨论
该术式相对于患肾而言，毕竟是一种有创操作，故术中、术后可能出现肾后段实质切开处继发出血可能。我们应注意：(1)寻找肾盂外间隙：手术若沿肾盂外间隙正确进行分离，则极易显露肾窦内肾盂，可避免损伤血管。良好的显露肾脏、肾盂及肾窦是手术成功的关键。(2)术前使用抗生素，减轻肾脏炎性水肿，避免缝扎肾实质时肠线割伤及预防术后继发出血。(3)若遇到肾盏漏斗部狭窄可行肾盂扩大成形术改善引流。将肾盂悬吊于肾门预防术后粘连狭窄。
收稿日期：2008-04-29
