扩大翼点入路治疗对冲性额颞部重型颅脑损伤|额颞部

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  【中图分类号】 R318 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2009)- 04-0338-02   摘要 目的 探讨手术治疗对冲性额颞部重型颅脑损伤的有效方法 。方法 采用扩大翼点 入路对39例对冲性额颞部重型颅脑损伤进行手术治疗,并根据术中所见病理决定去骨瓣减压 的范围。结果 根据Glasgow结果评分(GOS):愈后良好16例(41%),中度残废 8例(20.5%),重度 残废6例(15.4%),植物生存2例(5.1%),死亡7例(17.9%)。结论 扩大翼点入 路是治疗对冲性额颞部重型颅脑损伤的有效方法,该方法暴露范围广、骨窗大、术野清晰、 减压充分、止血完善,能有效地降低死亡率,减少致残率,提高生存率。
  关键词 扩大翼点入路;对冲伤;额颞叶
  
  对冲性额颞部重型颅脑损伤是较常见的一种颅脑损伤,多数由顶枕部着力所致,常伴有继发 性脑损伤,病情重,变化快,死亡率高。我科自2000年至2008年应用扩大翼部入路手术治疗 39例,取得了较好的疗效,现就其临床特点、治疗措施及预后情况总结如下。
  
   1 临床资料
  
   1.1 一般资料 患者总数 39例, 男 27 例, 女 12例, 年龄 16~66 岁,平均46.3岁。损 伤原因: 车祸伤 20 例、高空坠落伤 11例、跌伤 8例。受力部位:顶枕部24例, 颞枕部8 例,后枕部7例。所有患者均伤后 6 小时内急诊入院,入院时间平均约为3.7小时。
   1.2 临床表现 根据Glasgow评分(GCS 评分): 3~5分11例, 6~8 分28例 ( 其中包括 伤后6 小时内 10例由入院时 9~12 分迅速降至 6~8 分患者) 。瞳孔变化: 单侧瞳孔散大 对光反射消失19例, 双侧瞳孔散大对光反射消失5例, 双侧瞳孔等大对光反射迟钝 15例。锥 体束征阳性: 单侧 21例、双侧 18例。入院时头颅 CT 检查: 所有患者均有额颞部较广泛脑 挫裂伤; 合并急性硬脑膜下血肿 31 例,脑内血肿 19 例, 颅内多发性血肿 11 例; 其中伴 发弥漫性脑肿胀 10 例; 颅底池消失 16例, 变窄23例; 全部病例均有脑室受压变形、中线 结构不同程度偏移。
   1.3 治疗方法 采用扩大翼点入路大骨瓣开颅术,是将 标准翼点入路手术切口向颞部后方 或向对侧作不同程度延伸,以翼点为中心扩大骨窗的开颅方法。具体方法如下:①手术切口: 切口为问号形,起自颧弓上缘、耳屏前1cm,经耳廓上方向上至顶结节前后,再延伸至顶骨正中 线,然后沿正中线向前至前额发际内;亦可过顶骨正中线延至对侧额角发际处,但需保证起止 点与术侧额骨颧突夹角不小于120°,以利于皮瓣的掀开[1]。皮瓣翻向前下方。② 颞骨鳞部 开窗:于颞骨鳞部行颅骨钻孔后适当扩大骨窗(直径不超过3cm),十字形切开硬脑膜后放出血 性脑脊液或硬膜下血块以达到暂时减压。经上述处理后部分患者脑搏动常可好转。③取骨瓣 并扩大骨窗:颅骨钻孔(5~6孔)后线锯在导板引导下锯开相邻骨孔间骨板。取下骨瓣后咬骨 钳向下扩大骨窗。前至颞窝及额骨隆突后部,保留额骨隆突及颧弓,后至乳突前方[2] 。前下咬 去蝶骨嵴外份1/3,向下主要是咬去颞骨鳞部直达中颅窝底,骨窗可达10cm×6cm大小(最大者 达12cm×10cm大小)。④彻底清除血肿及挫碎之脑组织以充分减压:对有广泛挫裂伤的无生机 的脑组织应清除,经血肿及挫碎之脑组织清除后大部分患者均能达到充分减压。⑤彻底止血 后,取颞肌筋膜,剔除颞深、浅肌膜间的脂肪组织后,将深、浅筋膜分离,翻转后分别与硬脑膜 边缘间断缝合。扩大硬脑膜缝合后对于单纯硬膜外血肿或硬膜下血肿,颅内压不高无明显脑 膨出者,可放回骨瓣,对于颅内压高有明显脑膨出者,采用去骨瓣减压,本组去除骨瓣11例。 术后常规放置引流管, 手术前后脱水降颅压等其他治疗按颅脑创伤临床救治指南要求执行[2]。
  
   2 结果
  
  术后复查头部CT,中线复位21例、脑室脑池恢复29例。随访3个月至1年半,根据Glasgow结果 评分(GOS):愈后良好16例(41%),中度残废8例(20.5%),重度残废6例(15.4%),植物生存2例(5. 1%),死亡7例(17.9%),死亡原因:脑干损伤或广泛性脑损伤4例,因全身多器官功能衰竭1例,肺 部感染致呼吸衰竭1例。术后有8例行颅骨修补,术中见头皮解剖层次清晰,颞肌无明显萎缩 ,修补之硬脑膜愈合良好。
  
   3 讨论
  
   对冲性额颞部重型颅脑损伤除了颅内出血和脑挫裂伤之外,常有广泛的急性脑水肿、脑肿胀 。手术处理起来比较棘手,有时在术中遇到挫裂的脑组织由切口处膨出并伴有散在脑出血, 止血困难。其解剖特点有:①近蝶骨嵴处的额极与颞叶底面脑挫裂伤最重;②对应部位及外侧 裂区有硬膜下血肿,并可向额底部内侧及颞叶底部扩张;③侧裂静脉受压,静脉回流障碍, 引起额颞部脑组织瘀血与水肿,侧裂动脉痉挛,加重脑缺氧与脑水肿;④侧脑室前部受压, 脑脊液循环障碍。这些病理改变导致颅内压力急剧升高及脑病形成,主要是颞叶钩回疝,引 起继发性脑干损伤。采用传统的额颞骨瓣成形术,病死率在30%以上[3]。分析原因 ,主要为 :脑损伤后血肿形成、脑水肿、脑肿胀所导致难以控制的颅内压增高, 严重影响生命中枢, 难以恢复[4];手术时间过晚;手术操作不当,未能彻底清除血肿及碎烂失活脑组织 ,达不到减压效果。
  采用扩大式翼点入路能充分的内外减压,是手术成功的关键,其优点是:①切口设计合理, 暴露范围广,包括了对冲性额颞部脑挫裂伤以及并发血肿的好发部位,有利于彻底清除血肿 及碎烂失活脑组织,止血可靠,减压充分;②扩大翼点人路减压方向符合形成颞叶钩回疝压 力的反方向,且颅骨减压窗大,压力容易分散,而使颞叶钩回病复位容易,且不易使减压窗 脑组织嵌顿于骨窗边缘;③骨窗位置低, 咬除蝶骨嵴区折返部及额颞底侧骨板, 颞叶底面减 压充分, 从侧方解除了脑干的受压; 同时也解除了对侧裂区的直接压迫, 明显改善侧裂血管 的供血和静脉回流, 还可在直视下将钩回、海马回确切复位,安全可靠,比单纯颅内血肿清 除术后颞叶钩回疝自行复位的时间提早得多,提高了颞叶钩回疝的抢救成功率,改善了患者 的预后,降低了致残率及死亡率。本组死亡率为17.9%,优于传统的手术方法。对仅表现额 颞叶的挫裂伤,或合并少量蛛网膜下腔出血患者,早期可用脱水保守治疗,但应做好术前准备, 动态复查头颅CT[5]。因为首次CT往往在受伤短时间(数小时以内)所作,并不能真实 反映此类 脑损伤的严重程度,只有通过动态观查CT变化,才能及时掌握颅内的病理变化过程。发现病情 变化,及时手术,往往能取得良好效果。本组通过观察血肿增加而手术的10例患者无1例死亡 。 因此,手术时机的把握也很重要。
  
   参考文献
   [1] 周良辅.神经外科手术图解[M].上海:第二军医大学出版社,1998:153
  [2] 江基尧, 朱诚, 罗其中. 颅脑创伤临床救治指南[M]. 上海: 第二军医大 学出版社, 2003,1- 227
   [3] 蒋大介,杨国源.实用神经外科手术学.上海:上海科学技术出版社,1990,245- 246
   [4] A lexander E. Management severe traumatic brain injury by decompre ssive craniectomy[J]. Neurosurgery, 2001, 48 (3):704- 710
   [5] 刘富溪.动态扫描观查急性外伤性颅内血肿[J].中华神经外科杂志,2005,2 1(3):211-212
   (收稿日期 2009-03-27)(编辑 吴玉玲)

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