【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
【摘要】本文旨在探讨经颅多普勒超声（TCD）对于诊断锁骨下动脉盗血综合症（sss）的临床意义，分析锁骨下动脉盗血的不同分期及症状、体征的特点。 【关键词】经颅多普勒超声；锁骨下动脉盗血综合症
锁骨下动脉盗血综合症（sss）是指锁骨下动脉（SubA）近心端或无名动脉狭窄或闭塞，出现椎动脉（vA）血流逆转，灌注患侧上肢，引起脑及上肢缺血的一组临床综合症。随着经颅多普勒超声（TCD）技术的发展使人们对锁骨下动脉盗血综合症（sss）认识逐渐深入，TCD能明确锁骨下动脉、椎动脉等的血流状态及形态学改变，及时发现血流方向的变化，在诊断锁骨下动脉盗血综合症显示了特有的优势。
1资料与方法
1.1一般资料：2009―2010年我院经TCD诊断锁骨下动脉盗血综合症患者18例，其中男性13例，女性5例，年龄59-81岁，平均年龄66岁，有高血压病史的9例，糖尿病5例，糖尿病合并高血压的4例，高血脂症的14例，吸烟史的10例，临床表现为后循环缺血症状8例，患侧上肢缺血症状4例。所有患者于锁骨下动脉听诊区均可闻及杂音，双上肢血压差大于等于20mmHg17例，小于20mmHg的1例，全部病例均行头颈部血管造影（CTA）检查证实锁骨下动脉或无名动脉有不同程度狭窄或闭塞，其中1例经数字减影血管造影(DSA)证实为左侧锁骨下动脉重度狭窄（80%）以上，并行支架植入术。
1.2检查方法：采用德国TWL-X经颅多普勒超声诊断仪，用2MHz探头探测颅内各血管，用4MHz探头探测锁骨上窝锁骨下动脉的起始处，然后角度稍向下探测锁骨下动脉远端。锁骨下动脉狭窄诊断标准：收缩期峰血流速度大于120cm/s，低频信号增强，频谱内部分布紊乱，有涡流及湍流伴异常血流声频形成的血流频谱。锁骨下动脉起始部闭塞诊断标准：近端未测到血流信号，远端血流速度降低，频谱形态圆钝。
1.3锁骨下动脉综合症（sss）盗血程度及盗血时频谱的变化：（1）锁骨下动脉闭塞：血流频谱呈波浪样，血流速度极慢的盲端样改变。（2）锁骨下动脉狭窄：其血流收缩峰速度大于120cm/s，低频信号增强，频谱紊乱，有涡流或湍流异常的血流声频形成的血流频谱并闻及粗糙杂音或高频喷射音。(3)患侧椎动脉血流频谱在收缩峰处有反向陡直血流信号、完全反向血流信号或有切迹。（4）束臂试验：在可疑一侧将血压计的束带加压至收缩压以上维持2min，并同时嘱患者反复用力握拳屈肘和放松身子，2min后让患者停止活动迅速放气减压，连续观察多普勒变化，阳性：迅速放气减压后收缩期反向的椎动脉血流增加，无变化为阴性。根据同侧椎动脉血流方向将盗血程度分为3期；1期：盗血为收缩期有切迹；2期：盗血为收缩期血流反向而舒张期正向；3期：盗血为完全盗血，血流完全反向。基底动脉（BA）是否参与盗血的判断：基底动脉参与盗血（上述1到3期盗血频谱出现在基底动脉），基底动脉未参与盗血（基底动脉不出现盗血频谱）。
2结果
18例患者中表现为后循环缺血症状的8例：包括头晕、眩晕、晕厥、患肢活动加重；患肢缺血症状4例：包括患肢疼痛、麻木发凉、活动后易疲劳等。1例患者双侧血压差小于20mmHg，其余患者血压差均大于等于20mmHg，其中16例患者两侧收缩压差大于等于20mmHg，占88.9%，仅有1例患者舒张压大于等于20mmHg，占5.6%，两者比较有显著差异性。
TCD诊断锁骨下动脉狭窄或闭塞的左侧有10例，右侧有8例，全部病例均行头颈部血管造影（CTA）检查证实，其中1例行数字减影血管造影（DSA）检查证实为锁骨下动脉狭窄（80%），并行支架置入术治疗，一年后随诊盗血现象消失。18例患者中，1期盗血6例，2期盗血9例，3期盗血3例，基底动脉参与盗血2例，其余为健侧椎动脉盗血。表现为后循环缺血症状的患者中，1期盗血2例，2期盗血4例，3期盗血2例。表现为上肢缺血症状的患者中，3期盗血为3例，2期盗血为2例。
3讨论
后循环缺血是锁骨下动脉狭窄患者中最常见的临床类型，并且与同侧椎动脉盗血程度无关，而与盗血类型有关。本组病例后循环缺血症状的8例，各期盗血均有，表现后循环症状的患者除了考虑与sss有关外，还应考虑后循环血管本身闭塞性病变的可能，因为锁骨下动脉闭塞病变的许多患者都有动脉粥样硬化，往往合并多条血管狭窄，所以对后循环缺血症状的病人一般要测量双上肢血压，如果血压相差不大，应首先考虑后者的可能性大。另外，有锁骨下动脉狭窄的不一定出现盗血，若侧肢循环代偿好可能不出现。若有明显后循环表现，且TCD提示有锁骨下动脉盗血，但双侧血压相差不大，应警惕双侧锁骨下动脉狭窄的可能。出现上肢缺血症状的4例患者中，3例为3期盗血，1例为2期盗血，提示上肢缺血症状的出现与盗血程度存在相关性。本组病例显示88.9%的患者收缩压大于等于20mmHg，舒张压差大于等于20mmHg仅占5.6%，说明sss收缩压改变较舒张压敏感，当两侧锁骨下动脉内压力差的平衡被打破后，椎动脉的收缩期血流方向最先出现改变，也说明当一侧锁骨下动脉狭窄后，两侧动脉内的压力差以收缩压最明显。但当代偿很好时，即使狭窄很严重，有时两侧血压差也不超过20mmHg，因此临床上怀疑有锁骨下动脉狭窄时，除了测量双侧血压外，还要注意听锁骨上窝是否有血管杂音，此时TCD的检查能提供可靠的诊断。TCD不仅可以发现锁骨下动脉狭窄或闭塞，而且对sss还可以检测到椎动脉血流速度及方向的微小变化，通过椎动脉收缩期切迹可早期诊断sss，使临床医生对sss有了更加全面深刻的认识，可作为锁骨下动脉闭塞病变及sss的首选筛查手段。
