【pilon骨折的治疗体会】 pilon骨折多久能好

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  Pilon骨折是指胫骨远端干骺端波及关节面的骨折,是较严重的粉碎性骨折,负重轴线遭到破坏,大多为高能量损伤所致,使软组织高度充血、水肿、张力急剧增高,且胫骨远段血供差,软组织覆盖少,缺乏良好的保护,伤口闭合困难,并发症多,病残率高[1],因此,一直被认为是临床上难治的关节内骨折,我院自2007年6月至2010年12月收治21例Pilon骨折,分别选择不同治疗方法,取得满意疗效,现报道如下:
  1 临床资料
  1.1 本组21例,男18例,女3例,年龄25―48岁,平均年龄29岁,开放性骨折3例,闭合性骨折17例,按致伤原因分:高处坠落13例,车祸5例,重物砸伤3例,入院时间2h―15d,平均6d按Ruedi―Allgoner分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型16例,Ⅲ型2例。
  1.2 治疗方法
  1.2.1 跟骨牵引或石膏外固定3例。均为关节无移位,踝关节形态尚可。
  1.2.2 手术治疗18例。对关节形态完全破坏,骨折移位明显,皮肤条件允许者,尽早进行切开复位内固定,本组手术时间伤口3h―15d对存在腓骨远端骨折取后外侧切口复位腓骨骨折,以腓骨远端解剖钢板或1/3管形钢板固定恢复腓骨正常形态,再行前内侧切口或前正中切口,暴露胫距关节面进行复位,对于6例有骨缺损者,取自体髂骨填塞骨缺损。以有限螺钉固定或三叶钢板及支持钢板固定,缝合包扎,术后甘露醇脱水,以石膏托外固定,并抬高患肢,2周后视情况拆线,石膏外固定4周―6周平均2个月后下床负重。
  2 结果
  所有患者均获得随访,平均16个月,按Mazar标准[2],踝关节功能优12例,良5例,可4例,优良率90%。
  3 讨论
  3.1治疗方法 目前对Pilon骨折,Ruedi―Allgower分型Ⅰ型骨折采取保守治疗,石膏外固定或跟骨牵引,对Ⅱ型及Ⅲ型,骨折采取手术治疗已取得共识。
  3.2 手术时机选择 合理的选择手术时机能有效减少术后并发症,有利于骨折的复位和愈合。应结合伤口就诊时间及局部软组织损伤程度两方面综合考虑,伤后即就诊者局部皮肤条件良好,可急诊行手术复位内固定,如伤口时间较长,局部肿胀严重,或有张力性水泡,创面大或污染较严重者应先行清创,待软组织条件改善Ⅱ期行手术治疗,对于有移位的特别是严重的Ⅲ型骨折作跟骨牵引,待软组织肿胀基本消退后行手术治疗。正确地选择手术时机准确复位关节面,术中酌情植骨,灵活选择符合生物力学的固定方式可获得踝关节功能的良好恢复,因Pilon骨折极易产生创伤性关节炎,踝关节功能障碍[3]。因此必须引起临床医生的足够重视。
  3.3 手术原则和方法
  3.3.1 Pilon骨折的手术治疗原则Puedi―Augower提出的AO―ASIF原则已被po生物学原则所代替,即强调细致的软组织暴露,骨折块的有限剥离,间接复位,稳定固定后早期活动和晚期负重等。治疗目的可以归纳为3P保护(preserve)骨与软组织活力,进行(perform)关节面的解剖复位,提供(provide)满足踝关节早期活动固定[4]。
  3.3.2 手术方法 Polon骨折的手术治疗过程,主要依次包括四个主要步骤:a.腓骨恢复长度并做内固定,重建胫骨远端关节面,干骺端缺损处植骨,重新连接骨干与干骺端,纠正腓骨长度轴线旋转,对确保胫骨长度及踝穴稳定性至关重要,选用腓骨后缘小腿外侧切口,骨折复位后,采取支持钢板或半管钢板的固定;b.重建胫骨远端关节面,采用小腿前内侧弯向内踝的切口,但应与腓骨切口间隔至少7cm以上,以防皮肤坏死,重建遵循由外向内,由后向前的顺序进行;c.干骺端骨缺损处松质骨植骨,支撑关节面,增补空缺,刺激成骨,促进骨愈合。d.重新连接骨干与干骺端,对于骨折块较大,粉碎不严重,软组织条件较好者使用三叶钢板或支持钢板固定,笔者认为三叶钢板为首选,三叶钢板较薄,对软组织刺激小,可减小伤口皮肤缝合张力。其与胫骨下端生理弧度匹配,具有一定的环抱固定作用,增加内固定的牢靠度,对于骨折较小,粉碎且软组织损伤严重的患者,首选有限内固定,如空心拉力螺钉等,但术后不可靠的内固定需坚持外固定加强。
  3.4 并发症的防治效果 严重的Pilon并发症发生率高,达45.1%[5]。并发症高主要有三种情况:①忽视对软组织损伤程度判断,盲目急诊,切开行内固定术,手术中未遵循3P生物学治疗原则,广泛的软组织剥离,引起皮肤坏死,伤口感染,继而骨外露等发生,应遵循腓侧切口与侧切口距离应大于7cm,术中尽量减少不必要剥离,不能强行缝合张力高的切口,对皮肤或软组织闭合有张力或皮肤缺损者,可遗留创面待Ⅱ期手术闭合。②关节面对位不良,加之关节面的原发损伤,导致创伤性关节炎,关节僵硬,所以术中应根据骨折后的一些特殊标记进行关节面对合复位,术后踝关节可早期活动。③骨折复位后骨缺损未植骨,造成骨折延迟愈合或不愈合,存在侥幸心理,未行植骨影响骨折愈合,本组6例骨缺损者采取自体髂骨植骨,取得良好效果。总之对Pilon骨折,虽然治疗困难,但根据骨折的不同情况采取“个性”化治疗方案,充分的术前准备和计划,选择恰当的固定方式,以及根据软组织损伤情况分步治疗等手段对提高疗效,减少并发症的发生,可取得良好的效果。
  参考文献
  [1]Mandracchia VJ,Evans RD,Neoson SC,et al.pilon fractures of the distal tibia[J],coin podiatr Med Surg,1999;16(4):743-767.2.
  [2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR,Ankle arthrodes is:Long―term follow―up with analysis[J].J Bone Joint Surg(AM).1979;61:964―9753.
  [3]沈洪兴,张春才,胫骨Pilon骨折的治疗进展,中华骨科杂志,2002.22(8):505―5084.
  [4]王亦璁,等,骨与关节伤[M].第4版.人民卫生出版社.2007;21469―1474.5.
  [5]Kilian o,Bundner Ms,Horas U,et al. Long―term resrlts in the surgical treatment of pilon tibial fractures[J],chinrg.2002;73(1):65―72

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