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【摘要】目的：探讨癫痫持续状态的病因、临床特点、诊断和治疗方法。方法：对51例癫痫持续状态患者的临床资料进行回顾性分析。结果：经积极治疗后48例患者得到有效控制，3例自动出院后死亡，病死率为5.9%。结论：脑血管病是癫痫持续状态最常见的病因，在有癫痫史的患者中停药或换药是最常见的诱因。尽早诊断，及时治疗可以提高抢救成功率。坚持服药，减少各种不良诱因是预防本病的关键。
【关键词】癫痫持续状态；病因；临床特点；诊断；治疗
文章编号：1009-5519（2008）24-3647-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
现将我院神经科2005年1月~2008年7月收治的51例癫痫持续状态（SE）患者的临床资料进行总结和分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组51例，男27例，女24例，年龄9～86岁，平均（44.1±22.4）岁。既往有癫痫病史36例，无癫痫病史15例。
1.2 发病原因及诱因：原发性癫痫12例(23.5%)，继发性癫痫39例(76.5%)，其中脑血管病14例(35.9%)，脑外伤10例(25.6%)，病毒性脑炎8例(20.5%)，脑肿瘤3例(7.7%)，维生素C缺乏1例(2.6%)，糖尿病1例(2.6%)，多发性硬化1例(2.6%)，先天发育不全1例(2.6%)。既往有癫痫史36例， 其中诱发因素分别为因故停药或换药18例(50.0%)，感染9例(25.0%)，过度劳累3例(8.3%)，抗癫痫药物中毒1例(2.8%)，大量饮酒1例(2.8%)，精神创伤1例(2.8%)，原因不明3例(8.3%)。既往无癫痫病史15例病因分别为脑血管病9例(60.0%)， 病毒性脑炎2例(13.3%)，脑外伤后遗症1例(6.7%)，糖尿病高血糖1例(6.7%)，脑肿瘤1例(6.7%)，原发性癫痫1例(6.7%)。发作类型：全面强直-阵挛发作44例，部分性发作6例，复杂部分发作1例。
1.3 辅助检查：44例病人进行头颅CT或MRI检查异常31例，病灶大多位于大脑半球各脑叶，正常13例。30例进行了脑电图（EEG）检查均有不同程度的异常，其中重度异常7例，中-重度异常3例，中度异常9例，轻-中度异常6例，轻度异常5例。大多数病人呈广泛性阵发性慢波活动，并伴有尖-慢或棘-慢综合波发放，少数病人脑电图呈局灶性改变。
1.4 治疗：本组病例控制癫痫发作首选安定10～20 mg静脉推注，其中有3例癫痫发作即刻得到控制，有40例发作仍不能控制者，根据发作情况重复使用安定静脉推注或静脉滴注维持，同时肌注苯巴比妥钠100～200 mg，每8~12小时重复肌内注射，35例癫痫发作得到控制， 5例难以控制的难治性癫痫持续状态加用丙戊酸钠(2例)或咪唑安定(2例)静脉推注后维持，癫痫得到有效控制，有1例由于病人家属拒绝继续治疗自动出院。另有8例发作次数较少者用苯巴比妥钠肌内注射癫痫发作得到控制。当癫痫持续状态控制后即逐渐停用安定、苯巴比妥等， 改用口服常规抗癫痫药物维持治疗以防止再发。在安定和苯巴比妥钠联合用药中有5例出现低血压，经升血压处理后恢复。与此同时还须积极寻找病因治疗原发病， 保持呼吸道通畅，维持生命体征稳定， 纠正缺氧， 控制脑水肿，维持水电解质和酸碱平衡，抗感染及防治各种并发症。
2 结果
本组51例病人存活48例， 癫痫发作均得到有效控制；自动出院后死亡3例，1例死于癫痫持续状态未被控制，1例死于脑肿瘤所致脑疝形成，1例脑梗死所致脑疝形成。
3 讨论
3.1 SE病因和发病机理：研究[2]表明大多数SE由继发性癫痫所致， 如颅脑外伤、颅内感染、脑血管病、颅内肿瘤、代谢性脑病、药物中毒、变性及脱髓鞘性疾病等。本组资料中继发性癫痫占76.5%，其中脑血管病(35.9%)是SE最常见的病因，其次为脑外伤(25.6%)和病毒性脑炎(20.5%)等，与文献报告基本一致[3]。SE的病因很多，根据既往有无癫痫病史SE病因分为两类：（1）既往有癫痫病史者引起的SE主要包括原发性癫痫，脑外伤，病毒性脑炎，脑血管病，脑肿瘤，糖尿病，维生素C缺乏，多发性硬化，先天发育不全等，其中大部分病例都有明显的诱发因素，常见的有停药或换药(50.0%)、感染(25.0%)及过度劳累(8.3%)等。由此可见在癫痫治疗过程中要坚持长期规则服用抗癫痫药物，慎重调整抗癫痫药物剂量，避免各种呼吸道的感染，尽量减少不良诱因的刺激，对于防止SE的发生至关重要。(2)无癫痫病史首发即呈SE者很少为原发性癫痫，绝大多数为脑器质性病变触发脑细胞持续异常放电所致。本组15例病人中有14例为继发性癫痫，其中最常见的病因为脑血管病及病毒性脑炎，另外还有脑外伤后遗症，糖尿病，脑肿瘤等。因此，对于SE的病人特别是首发即呈SE者要积极查找病因，详细检查脑部及全身情况，以便及时发现问题彻底治疗。与此同时，即使所谓的原发性癫痫也不能麻痹大意，本组中曾有1例病人首次癫痫发作时经头颅CT等检查正常，诊断为原发性癫痫长期服药治疗，6年后出现SE复查头颅CT发现为脑肿瘤合并早期脑疝，值得我们警惕。SE的发生机制尚不完全清楚，目前认为[4]主要与正常状态下使惊厥单次发作停止的抑制机制失效有关，这种失效可能是由于异常持续、过度兴奋或募集抑制无效所致。
3.2 SE的临床特征和诊断：SE的诊断主要根据临床发作特点和脑电图检查进行综合考虑，首先应判断是否癫痫发作，而后再判断是否为SE，最后区分类别。在这过程中应详细询问病史，进行仔细的神经系统及全面检查。SE根据临床发作的形式分为惊厥性和非惊厥性持续状态。本组中以惊厥性持续状态为主，分别表现为全面强直-阵挛发作44例和部分性发作6例。由于抽搐易被识别，全身型惊厥性持续状态的诊断通常很容易，但是如果惊厥已变得很轻微甚至完全消失，而仅表现为脑电图持续的痫性放电，此时诊断往往会被忽视。临床医生必须知道，这种情况也会产生中枢神经系统损伤，所以在临床上给予积极的治疗和惊厥性持续状态一样重要。非惊厥性持续状态临床表现复杂多变，主要以精神、意识或行为异常为主， 无肌肉抽搐，临床诊断较为困难。有报道[5]非惊厥性SE约占所有SE的20%～25%，在成人中可占43 %，其中多表现为复杂部分性发作状态的病例。但在本组中仅见1例复杂部分性发作，说明我们在临床诊断时极可能存在误诊或漏诊，Towne等[6]通过对236例无任何痫性发作的昏迷病人进行脑电图监测，发现其中8%的患者是非惊厥性持续状态，因此对不明原因的昏迷病人必须进行急诊脑电图检查，以免误诊。
3.3 SE治疗：SE的治疗关键是尽快控制发作，目前多以安定为首选。我们临床观察到安定作用较快，但持续时间较短，而且容易出现药物蓄积、耐药性增加，故首次使用时应足量快速， 避免少量多次使用后用药总量很大而疗效不佳，使得后续治疗变得更加困难。安定给药后2～6 min达到治疗血浆浓度，由于迅速由脑转移分布于其他组织，其作用持续时间为20 min，故常常需要再次应用安定或其他抗癫痫药物维持。国内魏丽玲等[7]报道认为采用安定和苯巴比妥钠联合用药效果好于单纯使用安定，控制SE时间显著快，24小时安定最大用量较少，快速短效与缓慢长效结合应用，避免了一种药物多次反复应用增加耐药性。本组中除发作次数较少者仅用苯巴比妥肌内注射或安定静推癫痫发作即刻得到控制外，有40例选择安定和苯巴比妥联合用药，SE控制有效率达到87.5%，说明安定和苯巴比妥钠联合用药效果好。以往认为安定和苯巴比妥最常见的不良作用是呼吸抑制，但在本组病例中无，值得我们注意的是在用药过程中共有5例出现低血压，是不良作用中最常见的。对于安定及苯巴比妥等控制不佳的多种类型难治性SE目前已有研究报道证实丙戊酸钠注射液或咪唑安定作为二线、三线用药是安全有效的[8]，本组病例中有5例病人对负荷剂量的安定和苯巴比妥无反应，除1例由于病人家属拒绝继续治疗自动出院外，其余4例分别使用丙戊酸钠或咪唑安定静脉制剂后得到完全控制，为我们治疗难治性SE提供了新的选择。需要强调的是在迅速控制惊厥发作的同时，还必须注意积极寻找病因，控制原发病，加强脱水抗感染，防治各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管或切开，以提高抢救成功率。
3.4 SE预后：SE如能及时抢救，用药得当，则成功率较高。既往国外报道SE病死率高达20%[4]，而本组的病死率仅为5.9%， 这主要得益于近年来对SE认识的提高及治疗的进步，人们更加重视对SE全身并发症的防治，从而使得SE的病死率明显下降。
参考文献：
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收稿日期：2008-07-28
