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五苓散为汉代医圣张仲景所拟，见于伤寒论及金匮要略。为临床常用的行之有效的经方之一。历代医家对其理法方药进行了广泛的探讨和研究，近代医家更上一层楼从多方面多层次对该方的药理进行了细致的研究，并不断地扩大其临床应用范围。五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成，具有通阳化气，健脾利水之功效，主要用于外邪循太阳经脉传人膀胱，膀胱气化不利为病机的蓄水证和脾虚不能运化水湿，以致水湿内停为病机的水肿证。大凡临床上具有水湿内停病证的患者，每选用本方，从其临床应用来看，在辩证论治基础上随证加减，可用于其它多种兼有水湿内停之病证。运用本方时，除根据不同病机做相应的加减外，还特别重视对气血的调理，认为水湿内停与气机失调、淤血内阻有着密切关系，治疗时注重气、血、水同时调理，使气行则血行，血行则水湿得消。现就应用五苓散临证治疗经验四则介绍如下，以反映其应用五苓散经验之一斑，值得临床工作者借鉴：
1肾结石并肾盂肾炎
万某，女，45岁，工人。2009年10月15日初诊。七日来，腰腹胀坠疼痛，或时作绞痛，小便频数，少腹拘急，排尿时灼热刺痛，小便黄赤，舌质稍红、苔黄腻，脉弦滑数。双肾区叩击痛明显，曾在外院检查，诊断为：“左肾结石伴积水，肾盂肾炎”，经西医治疗疗效不佳。中医辨证：湿热蕴结，气血受阻，膀胱气化不利，水湿内停。治以清热利水通淋，佐以行气活血通络。方予五苓散加味：萆�15g、连翘15g，金钱草20g、车前子30g，海金沙20g，甘草10g、枳壳10g、猪苓10g、泽泻10g、桃仁10g、红花10g，桂枝10g，水煎服。7剂后，腰部胀痛明显减轻，排尿渐利，苔转微黄，脉小微滑带数，仍予前方，继服7剂后，诸证皆消。B超复查结石、积水皆消，尿检正常。
按：本证乃湿热日久，热灼湿聚，化为沙石，湿热阻滞不通所致。治予金钱草、海金沙、萆�等清热利湿通淋，枳壳行气止痛，助石下行；诸淡渗利湿之品配以桂枝，助膀胱气化而行水；桃仁、红花化瘀通络。
2急性肾小球肾炎：
黄某，女，17岁，学生，2010年6月5日初诊，患者1周前因外感而致咽喉肿痛，曾口服抗生素，咽喉肿痛好转。近日晨起眼睑及颜面浮肿，按之凹陷，腰部酸痛，四肢乏力，尿量少而色黄，查体：咽部充血，舌质红，苔黄腻，脉沉滑数。血压：130/80mmHg，体温：37℃，尿常规检查：蛋白（+），潜血（+）。中医诊断：水肿（阳水）；西医诊断：急性肾小球肾炎。中医辨证：外感风热，湿热内蕴。治以疏风清热、健脾利水。方用五苓散加味。处方：双花30g、连翘20g、舌草20g、公英20g、地丁20g、白术15g、茯苓15g、桂枝20g、大腹皮20g、白茅根20g、薏苡仁20g，猪苓10g，泽泻15g，苍术30g。7剂水煎服，每日1剂。6月13日二诊：浮肿减轻，尿量正常，尿常规：尿蛋白（±），效不更方，继服7剂。6月22日三诊：诸症悉除，尿常规：尿蛋白（-）。随访未复发。
按：急性肾小球肾炎与A族溶血性链球菌感染有关，上呼吸道感染及咽峡炎常可诱发本病。五苓散为化气利水代表方，水肿甚者在原方基础上加入苍术、大腹皮、白茅根3味药，收效甚佳，苍术健脾燥湿利水，大腹皮健脾宽中利水，白茅根清热利尿、凉血止血。诸药合用共奏健脾燥湿利水、清热凉血之效。
3尿路感染：
付某，女，40岁。有膀胱炎病史2年，病情时有反复，近3日因感寒而加重。此次发作见小便短黄，尿急，排尿不适，小腹胀满，腰痛乏力，并有口渴心烦，午后低热。查体：肾区叩击痛（+），舌质红，苔白腻，脉沉数。尿常规：红细胞（+++），白细胞（+++）上皮细胞（++）。经用抗菌素治疗效果不显著。中医辩证属脾肾两虚，湿热蕴结。治以清利湿热、健脾益肾，用五苓散加减。处方：双花30g、连翘20g、舌草20g、瞿麦20g、�蓄15g、泽泻10g、猪苓10g、柴胡12g、茯苓10g、白术12g、生地15g、党参30g、防己10g、白扁豆15g、山药15g、薏苡仁15g。服药7剂，病情好转，尿量增多，尿痛减轻，发热已退，但小便次数仍较少，于是前方去柴胡、猪苓、生地，加淡竹叶、通草各15g。更服药7剂，症状消失，尿常规大致正常。
按：尿路感染通常是指泌尿系统收细菌的直接侵犯而引起的炎症性病变。常分为下尿路感染和上尿路感染，如膀胱炎和肾盂肾炎。临床多表现为尿频、尿急、尿痛。急性肾盂肾炎还可伴全身发热等症状。多采用抗菌素治疗。本病在中医学中属“淋证”范畴。五苓散适宜于治疗湿热蕴结的患者。配其有利尿祛湿作用，但由于清热力稍弱，故对急性期患者常与八正散加减合用；慢性期患者常与六味地黄丸加减合用。
4尿崩症：
陈某，男，48岁，工人。2011年3月15日初诊。患垂体性尿崩症3年余，以往发作均予尿崩停、速尿片等西药治疗。1个月前因劳累复发，仍用上述药物半月不效。今症见小便频数量多，每日达8500ml，口干舌燥，渴欲多饮，且伴神疲乏力，肢冷畏寒，腰膝酸软，肌肤枯皱，大便干结，脉沉无力，两尺弱，舌质淡黯，苔白乏津。查尿比重1.00，仍诊为尿崩症。中医辨证为：脾肾阳虚、化气利水。治以：温阳化气、行水消肿。方用五苓散加味：茯苓15g、猪苓15g、泽泻15g、白术15g，桂枝10g，益智仁12g，山萸肉20g，山药30g，枸杞20g，菟丝子15g，炮附子6g。服7剂后尿量即减至2000ml，口渴基本消失，仅送药时饮少量水。又服7剂，病情稳定，小便正常，但仍腰酸神疲，改用右归丸加减调补善后，1年后随访，病未复发。
按：是指抗利尿激素分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对抗利尿激素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。现代医学一般采用替代疗法和药物治疗两种。五苓散本为温阳化气、行水消肿之剂，临床鲜有用于尿崩症者。受西医用利尿剂治疗尿崩症的启示，并按照中医学辩证施治的原则，应用五苓散为主治疗尿崩症，收效颇捷。
5肾病综合征：
金某，男，35岁，工人。2010年9月4日初诊。患肾病综合征10月余，口服激素等西药治疗。2周前因感冒出现眼睑及双下肢浮肿，口服利尿剂不效。今症见双下肢浮肿，小便短少，神疲乏力，肢冷畏寒，腰膝酸软，大便溏薄，舌质暗，苔腻，脉沉细。查尿常规：蛋白质（+++）、潜血（+++）、红细胞（50个以上/HP）、血浆白蛋白23g/L，诊为肾病综合征。中医辨证为：脾肾两虚、水瘀内停。治以：温阳化气、化瘀消肿。方用五苓散加味：茯苓25g、猪苓25g、泽泻25g、白术15g，桂枝15g，炮附子10g、黄芪50g、党参30g、益母草15g、僵蚕15g、水蛭10g、肉桂20g。服7剂后尿量增加，畏寒肢冷基本消失，水肿减轻。又服7剂，病情稳定，小便正常，水肿基本消失。后更服金匮肾气丸加减，调补善后。
按：肾病综合征是以全身高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症为特点的临床综合征。常采用以肾上腺皮质激素为主的综合治疗。但长期使用激素毒副作用多且容易产生依赖性，当激素减量或停药时易出现病情反复，甚至恶化。故远期疗效不令人满意。在中西医结合治疗肾病综合征过程中，应用中药配合激素取得了较为满意的疗效。实践证明，以五苓散合用其他方剂为主方具有调整机体免疫功能的作用，能够减轻激素毒副作用和提高缓解率，降低复发率。
