【www.zhangdahai.com--教师述职报告】
【摘 要】 目的：观察探讨肱骨干骨折外固定架的临床疗效应用。 方法：回顾本科室自2002年5月份至2011年3月份肱骨干开放骨折采用外固定架固定的43例的疗效。按AO分型均为C型。骨折均采用外固定架固定。所有患者均随访10~20个月。结果：解剖复位38例，功能复位4例，骨不愈合1例，经二次手术植骨后9个月骨性愈合。结论：外固定支架治疗肱骨干骨折符合生物学固定原则，既能战少骨折局部的创伤，保护血运，又能稳定固定骨折，可早期进行功能锻炼，特别是对软组织损伤严重的开放性骨折更具优越性。
【关键词】 肱骨干骨折；外固定；开放骨折
随着近年来高能量损伤的增加，开放性肱骨干骨折并不少见，但如何处理有移位和不稳定的骨折仍未达成共识[1]。本科在2002年5月至今共开展43例开放性肱骨骨折外固定架固定，取得了良好的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男性28人，女性15人；车祸伤31例，坠落伤6例，扭伤4例，斗殴致伤2例。骨折类型：横行24例，斜行8例，螺旋形5例，粉碎型6例；骨折部位：中上1/3为6例，中1/3为22例，下1/3为15例。桡神经合并损伤为3例，以上患者均3 ~8小时行清创术。根据Gustilo分类：Ⅰ型伤口不超过1cm，伤缘清洁6例，Ⅱ型撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱28例，ⅢA型骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性6例，ⅢB型软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染1例，ⅢC型包括并发的动脉损伤或关节开放脱位2例。
1.2 治疗方法 采用臂丛或联合颈丛麻醉或全麻，仰卧体位，患肢清洗后，患肢外展于小手术台上或放置于胸旁，上段可经前外侧入路，中段及下段可经外侧入路，分离可经前外侧入路，中段及下段可经外倒入路，分离软组织时切勿损伤桡神经等重要神经血管。后用双氧水、生理盐水反复冲洗，清除污物后消毒、铺巾，清创除去污染的软组织及失活组织，有游离骨片者取下置碘伏内浸泡3～5min。然后重新消毒铺巾，更换手术器械，开放性骨折清创后利用原伤口或适当延长，经肱三头肌与肱二头肌间隙进入，暴露骨折端，尽量少剥离或不剥离骨膜，直视下复位，对有较大碎骨块可用一枚可吸收螺钉有限内固定。探查肱动脉，确认血管损伤情况，然后复位固定骨折，闭合复位或通过原创口或扩创切开复位骨折断端，在骨折的远近端(一般距骨折端至少3 cm)各钻2个骨孔，拧人4枚外固定螺钉，螺钉两两平行且与肱骨垂直，安装好外固定支架，证实对位对线良好后拧紧各个螺母。再修复损伤的血管，将挫伤严重的血管去掉，清创至血管壁正常处，能直接吻合的行血管端端吻合，如果清创后血管缺损较无法直接吻合，则游离小腿大隐静脉移植，远、近端倒置后分别与血管近端、远端吻合。有桡神经损伤者予以探查及修复，组织尽量予以修复，缝合伤口。软组织损伤严重并有皮肤缺损者，二期行植皮或游离皮瓣移植覆盖。
1.3 术后处理 术后屈肘90。石膏外固定，日滴75％乙醇2次，术后第5天，开始做肌肉等长收缩训练，2周后做肘关节主动伸屈锻炼，当X线片显示骨折线消失，骨折愈合，放松外固定架钢针固定夹，变为弹性固定，活动3～4周无肿痛、无不适，可以拆除外固定架。
2 结果
随访10~20个月，平均14个月，其中6~8个月骨折愈合达36例，6例为10~12个月愈合，1例骨不愈合，经二次手术植骨后愈合，桡神经损伤患者均于术后1～3个月恢复，肩、肘关节活动范围正常。
3 讨论
微创作为一种新理念，强调微创外科技术的运用和保护骨折端局，部血运的重要性，目的在于减少治疗带来的进一步创伤和对体内生物环境的进一步破坏。骨外固定作为一种微创技术已广泛应用于临床。特别对合并软组织损伤的开放性粉碎性的复杂骨折有良好的疗效[2]。机动车车祸伤、机器绞伤、挤压伤等高能量损伤不但造成严重的粉碎骨折，而且常伴有周围软组织严重损伤及神经血管的合并伤，使骨折的处理更加困难。开放骨折伤情复杂，有发生感染和坏死的危险，应力求处理从速，尽少增加原有创伤[3]。外固定支架在治疗中、重度开放性骨折时比传统的内固定钢板具有无比的优越性。采用钢板内固定常需切开和剥离骨折周围软组织，加重局部损伤，骨折不愈合的发生率较高，且一旦发生感染需要取出钢板。外固定支架操作简单、创伤小，术中不需对骨折端做大的剥离，避免进一步破坏骨折端血供，有利于骨折愈合。特别是对于伴有严重软组织损伤或伤口污染严重的开放性骨折，外固定支架远离创伤的皮肤，架空创伤处，不使皮肤及软组织受压，解决了固定与相关治疗之间的矛盾[4]，有利于术后局部换药及二期植皮或行皮瓣移植修复术。对于合并血管损伤的患者，外固定支架操作简单，缩短固定骨折所需时间，利于及早处理大血管损伤，恢复肢体血液循环，减轻缺血再灌注损伤，防止组织缺血时间长引起的各种并发症的出现，有利于肢体功能恢复。在远离骨折端处穿针，无需广泛切开软组织和剥离骨膜，不仅对骨折周围已经受损的软组织及局血运干扰极小，符合外科微创及生物学固定的要求，而且可以通过多平面三维固定，治疗早期通过对骨折端均匀加压，使其紧密接触，提高固定的稳定性，有利于新生血管的长入及新骨形成并跨越骨断端间隙，同时骨折断端加压后局部负电位持续时间更长，有利于骨折愈合[5]。术后早期进行功能锻炼，恢复日常生活，克服关节功能障碍的发生。术后中后期骨折线模糊或有骨痂时，通过去除加压杠，变静力固定为动力固定，加速骨折愈合，避免骨质疏松，肌肉萎缩，等并发症发生。
钉道感染是外固定支架的主要并发症，可每日用75% 乙醇或碘伏消毒钉道外口两次预防，要定期复查，钉孔处要经常更换包扎的敷料，防止钉孔处感染，检查螺钉是否松动，摄X线片证实骨折完全愈合后，再拆除外固定器及内固定物，防止二次骨折。
参考文献
[1] Hessmann MH, Rommens PM.Psteosynthesis techniques in proximal
humeral fractures[J].Chirurg.2001,72(11):1235.
[2] 于仲嘉，刘光汉，张志占，等．单侧多功能外固定支架的临床应用[J]．中华骨科杂志，1996，16(4)：211．
[3] 王亦璁．骨折内固定失效的分析[J].骨与关节损伤杂志，1999，14(1)：5.
[4] 王保仓，刘英，于永林,等.肱骨干骨折三种内固定方法的临床治疗分析[J]．骨与关节损伤杂志，2004，1 9(4)：269．
[5] 吴雪晖，李起鸿，许建中等．骨外固定技术不植骨治疗复杂性骨不连与骨缺损[J]．中华创伤杂志，2007，23(6):407―41.
