【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
文章编号：1009-5519（2008）11-1681-01 中图分类号：R73 文献标识码：B 胃癌穿孔是晚期胃癌的一种合并症，是普外科少见的急腹症，发生率约为3%~6%，这种穿孔远较溃疡穿孔的处理困难，预后也较差，提高对此病的认识程度，选择适当的治疗方法能提高病人的生存质量和时间，作者总结完整资料病例20例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男16例，女4例，年龄35~79岁，平均56.5岁,55岁以上15例,占75%，病程3年以内者占70.5%，无溃疡病史占45.2%。
1.2 手术所见：穿孔位于胃底贲门部2例、胃体部6例、胃窦部12例。穿孔直径最小为0.8 cm，最大的5.0 cm，多在2~4 cm之间，平均2.4 cm，肿块直径均超过5.0 cm(其中3例为皮革样胃),其中10例有淋巴结转移。
1.3 诊断方法：术前确诊和疑诊胃癌穿孔11例(55%)，术中确诊15例（75%），误诊为胃溃疡穿孔1例（5%），术中见穿孔直径较大，孔形不规则，取穿孔边缘组织送冰冻切片证实胃癌穿孔，病理证实为低分化腺癌16例，黏液腺癌1例，胃溃疡恶变3例。
1.4 手术方式：胃切除术9例，其中单纯胃大部分切除5例，胃癌根治2例，全胃切除2例，修补术11例。其中单纯穿孔修补7例，单纯穿孔修补并胃空肠吻合术4例。
1.5 随访结果：随诊16例，4例失访，随诊病例中胃切除9例，最长生存7年，平均24个月，修补术7例，平均生存8个月。
2 讨论
2.1 胃癌穿孔的诱因：(1)胃癌穿孔有病理学依据，胃癌穿孔的病例癌组织均已侵犯浆膜，大体形态多数为Borrmann3型、组织学为未分化或低分化腺癌，恶性度高。(2)胃癌中央比癌肿边缘的血流量明显减少，因此容易坏死脱落而形成穿孔。(3)胃肠检查或胃管刺激下的恶心、呕吐、或饱餐、饭后致使胃内压过高，使容易坏死脱落的癌肿中央部穿孔。(4)医源性检查，如胃镜检查操作不当亦可致胃癌穿孔。
2.2 胃癌穿孔的诊断：由于胃癌穿孔临床上较少见，故术前诊断较困难，本组病例术前确诊和疑诊胃癌穿孔的只有11例。而已明确诊断胃癌的病人待手术期间突发上腹剧痛、腹膜炎体征和膈下游离气体，诊断胃癌穿孔较容易。胃癌穿孔多发于高龄且病史短，因此对高龄患者、病史短、特别是无溃疡病史者，近期内有胃部不适、消瘦、体力差及消化道出血症状者，当出现胃穿孔症状及体征时应考虑胃癌穿孔之可能。术中发现溃疡较大，周围有硬性浸润或肿块，穿孔直径大、外形不规则是胃癌穿孔的特点，术中取穿孔边缘组织送病理可确诊。
2.3 胃癌穿孔的治疗：对待胃癌穿孔的治疗应该像对待胃癌的治疗一样，如果能够切除应该争取做胃切除或根治性胃切除术，大量文献资料表明，手术方式的选择直接影响病人的预后情况，本组行胃切除病人平均生存24个月，远高于穿孔修补的8个月生存时间，我们认为若全身情况允许应行根治性手术，术后加强抗感染及化疗等综合治疗，如全身情况较差，癌肿及胃周围尚可根治而不能1期手术根治的病人，可先行修补术，术后经化疗等综合治疗待全身情况好转后争取第二次手术达到根治的目的。如穿孔周围组织炎症水肿变得脆弱易出血、单纯修补常出现渗漏或穿孔扩大，可采用大网膜修补，效果满意。如大网膜广泛转移者，可采用肝圆韧带修补。如修补后可能出现继续渗漏或梗阻等并发症者，可选用胃空肠吻合或造瘘等捷径手术。
收稿日期:2008-02-25
