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[摘要]目的：探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)并发症的诊断与治疗。方法：对我院2000年1月～2007年11月收治的578例AOPP患者进行回顾性分析。结果：AOPP有并发症213例中有28例死亡，治愈185例。结论：早期识别AOPP并发症，给予积极有效治疗是抢救AOPP成功的关键。
[关键词]中毒；有机磷农药；并发症；诊断；治疗
文章编号：1009-5519(2008)08-1150-03 中图分类号：R5 文献标识码：A
急性有机磷农药中毒(AOPP)是我国农村常见疾病，在其救治过程中常出现一些并发症，并发症的发生是AOPP主要致死原因，提高并发症的抢救成功率，将显著改善其顶后。总结我院2000年1月～2007年11月收治的578例AOPP患者，其中213例出现并发症，现总结如下：
1 临床资料
1．1 一般资料：213例患者中，男31例，女182例，年龄14～63岁，均为口服农药中毒。中毒药物：乐果78例，氧化乐果70例，水胺硫磷17例，对硫磷15例，内吸磷12例，敌敌畏8例，敌百虫1例，混合农药10例。对患者均按职业性急性有机磷中毒诊断标准进行病情分级，入院时表现轻度中毒3例，中度中毒17例，重度中毒193例。服毒量：＜20ml者8例，20～50ml者73例，51～100ml者85例，服毒量不明确92例。服毒到人院时间＜1小时25例，1～3小时106例，3～5小时55例，＞5小时27例。
1．2 并发症：肺水肿143例次，上消化道出血104例次，阿托品中毒98例次，反跳79例次，脑水肿66例次，中间综合征17例次，中毒性肝炎12例次，心脏损害5例次，胰腺炎1例次，有2种或2种以上并发症者57例次。
1．3 并发症发生原因：中毒严重178例次，阿托品中毒98例次。洗胃不彻底40例次，皮肤残留毒物吸收37例次，治疗延缓29例次，有2种或2种以上原因57例次。
2 结果与转归
213例患者中存活181例，死亡32例，死亡率15％。死亡原因：肺水肿13例，中间综合征8例，脑水肿7例，猝死2例，上消化道大出血1例，伴发脑出血1例。
3 讨论
3．1 并发症：本组患者最常见并发症是肺水肿(67.1％)，其次依次是上消化道出血(48.8％)，阿托品中毒(46.0％)，反跳(37.0％)，脑水肿(30.9％)，中间综合征(7.9％)，中毒性肝炎(5.6％)，心脏损害(2.3％)，胰腺炎(0.4％)。并发症主要见于重度中毒患者，轻、中度中毒患者发生并发症主要是洗胃不彻底，阿托品过量中毒等医源性因素所造成。
3．2 AOPP治疗主要是予以抗胆碱能药物和胆碱酯酶复能剂，均强调早期、足量、重复给药。
3．3 对AOPP并发症的救治
3．3．1 肺水肿：发生原因：(1)胆碱酯酶(CHE)的抑制作用致毒蕈碱样症状出现，支气管平滑肌收缩，呼吸道分泌物积聚，气道不畅造成通气下降；(2)有机磷农药(OP)对肺泡毛细血管间质产生直接损害作用，造成肺泡I型及II型上皮细胞破坏，肺泡表面活性物质减少；(3)心功能受损及大量低渗液(如用大量低张性洗胃液或大量过快静脉输液等)的吸收。以上均可导致肺水肿，引起肺内通气／血流比例失调，而引起缺氧，缺氧进一步损害肺泡毛细血管，从而加重肺水肿，形成恶性循环。其主要表现为紫绀、呼吸困难，双肺可闻大量湿哕音。
治疗：(1)足量使用阿托品和CHE复能剂，尤其是使用阿托品快速达到阿托品化是关键，对重度中毒患者，可予以阿托品10mg静脉注射，每10min 1次，争取在30min内达到阿托品化。(2)适量使用激素，最好使用速效、强效的甲基强的松龙40～80mg静脉注射，必要时可追加40～60mg，肺水肿消失后则无须再用。(3)吸氧，对于昏迷患者可气管插管或切开后行机械呼吸。(4)心功能障碍者应注意限制液体入量。
3．3．2 上消化道出血：本组患者上消化道出血发生率较高(48.8％)，考虑与下列因素有关：(1)大量OP直接损伤胃黏膜；(2)应激性急性胃黏膜病变；(3)洗胃操作不当损伤胃壁。主要表现为呕吐或者胃管引流出咖啡色胃内容物，少部分出现柏油样便。本组1例患者因大量吐血而死亡，因未尸检亦不排除合并消化性溃疡等其他病变。
防治措施：(1)密切观察患者的呕吐物、排泄物有无出血表现。如有不明原因血红蛋白和红细胞下降时应考虑上消化道出血可能；(2)洗胃时尽量让患者配合，避免剧烈呕吐引起食管一贲门撕裂，洗胃机吸引压力不宜过大以免胃壁损伤。(3)禁食：AOPP患者应常规禁食2～3d。(4)应用制酸剂：对重度AOPP患者可预防性应用制酸剂直至胆碱能危象缓解；(5)明确有出血者应口服或者胃管内注入止血药物，如凝血酶、去甲肾上腺素；(6)静脉予以止血药物。
3．3．3 阿托品中毒：本组阿托品中毒发生率46，0％，原因：(1)对OA中毒程度判断不准确，盲目投入大剂量阿托品。(2)阿托品化后没有及时减量和(或)延长时间。本组临床表现主要是瞳孔明显散大、神志模糊、烦躁、谵语、惊厥、昏迷，体温升高可达40.0℃以上。
防治措施：(1)正确认识阿托品化的标准，目前认为的标准是：口干、皮肤干燥、心率加快(90～100次／分)。瞳孔扩大和颜面潮红不是阿托品化的可靠指标，防止用药过量，不提倡宁过勿不足。(2)轻者停用阿托品，直到症状缓解。(3)重者除停用阿托品外。皮下注射毛果芸香碱5～10mg，每20～30min 1次，直到中毒症状缓解(禁用毒扁豆碱和新斯的明)。抽搐者可给予安定(禁用吗啡和长效巴比妥类药物)；有呼吸抑制者应用呼吸兴奋剂。必要时应用呼吸机；昏迷者应予以20％甘露醇脱水治疗；高热时行物理降温。必要时用退热剂，重症者用糖皮质激素。
3．3．4 反跳：本组反跳复发的时间在治疗后18-87h出现。反跳原因：(])皮肤未清洗干净或洗胃不彻底，使残留毒物继续吸收；(2)某些OP(乐果、对硫磷等)经肝氧化作用使毒性增强十至数百倍，并排入胆管中，又通过肝一肠循环重吸收；(3)贮存于脂肪库中的OP不断释放人血；(4)阿托品早期用量不足，减量或停药过早。主要表现为再次出现流涎、多汗、肺部湿哕音，扩大的瞳孔又缩小。
防治措施：(1)彻底清洗皮肤，尤其是毛发。对于服毒时间超过6h者也应洗胃，直至洗出液无味清亮为止。(2)对氧化乐果、内吸磷、对硫磷等毒性持续时间较长的毒物，阿托品应缓慢减量，维持用药7～10d，重度AOPP患者进入恢复期，于急性胆碱能危象消失后仍应严密观察1～2d。(3)迅速重建阿托品化。(4)应用复能剂越早越好，对于经肝代谢后有肠肝循环的毒物， 应用最长时间可超过3d，当CHE活力恢复至50％以上时，仍应以小剂量复能剂维持3d。
3．3．5 脑水肿：OP有强烈的神经毒样作用，可引起脑细胞间质水肿，细胞脂肪变性，血脑屏障受损，脑组织毛细血管通透性增加。主要表现为血压升高、球结膜水肿、昏迷、抽搐。对于昏迷时间较长者应特别注意排除脑卒中，本组1例因为未及时发现脑出血而死亡。治疗：(1)脱水剂：20％甘露醇250ml快速静脉滴射，每6～8h 1次。(2)短期大量糖皮质激素。
3．3．6 中间综合征(IMS)：文献报告发生率约7％，其发病机制认为是中毒后神经一肌肉接头处大量ACH蓄积，使突触后膜神经受体很快脱敏，神经肌肉传导受阻所致。导致这一病理改变的原因目前认为与复能剂用法不当有关。主要表现为3～7和9～12脑神经支配的肌肉、�颈肌、四肢近端肌和呼吸肌力弱和麻痹，重症因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡。防治措施：(1)早期、足量使用复能剂，特别强调中毒后2h这一黄金时间用药，必须要求达到有效血药浓度。解磷定水溶性差，静脉注射过快又易造成对CHE和呼吸肌的抑制。氯磷定安全、高效，是首选药物，其有效血浆浓度是4mg/L，首剂足量，可以尽快达到有效血浆浓度：氯磷定首剂15～30mg/kg静脉注射，可在5min内使血浆浓度达4mg/L，并维持6h；首剂后2～4h以A500mg/h维持，直至症状消失，血CHE活力稳定在正常值的50％～60％以上。(2)及时观察发现IMS的早期表现：胸闷、憋气、咳嗽无力、不能睁眼，眼球转动困难，耸肩抬颈无力。一旦出现上述表现应予以气管切开，当出现呼吸肌麻痹时才能快速而有效的建立呼吸通道，予以人工呼吸机正压通气治疗。本组17例，患者发病时间为20～78h，死亡8例，其中6例是因未能及时建立呼吸通道而死亡，2例因放弃治疗而死亡。存活者9例，机械通气3～10d后撒机。
3．3．7 中毒性肝炎：中毒性肝炎发生原因：有机磷农药属亲肝性毒物，代谢后产生氧自由基，对肝脏微粒体酶系有抑制作用，导致中毒性肝炎，急性肺水肿及休克时缺血缺氧性损害以及某些药物等所致。本组病例临床症状轻，主要表现为乏力，纳差，均在查肝功后发现转氨酶升高而诊断，仅2例患者胆红素轻度升高。
治疗：(1)减少氧自由基产生，予以还原型谷胱甘肽。(2)改善微循环，予以丹参等活血化淤药物。(3)促进肝细胞再生，予以促肝细胞生长因子。(4)有黄疽者利胆治疗。本组患者均经上述治疗后7～10d复查肝功正常。
3．3．8 中毒性心肌炎：发生原因：(1)CHE受抑制，使神经末梢释放的ACH不能水解，从而影响心脏的传导功能。(2)OP对心肌细胞的直接毒性作用。由于心肌广泛损害缺氧、酸中毒、低钾等多种因素导致心力衰竭，AOPP可发生猝死。本组5例，表现为Q-T间期延长l例，S-T段压低1例。室早2例，尖端纽转型室速1例，心酶谱均升高。防治措施：(1)常规心电图和心酶谱检查。(2)吸氧，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。(3)抗心律失常治疗。(4)短期予以糖皮质激素治疗。本组5例诊断中毒性心肌炎患者中，除2例猝死外，其余3例均在5～7d后查心酶谱正常。
3．3．9 胰腺炎：发生机理：有机磷对十二指肠黏膜有刺激和腐蚀作用。引起乳头以及壶腹部充血、水肿，Oddi括约肌痉挛，胰液排出受阻，同时中毒后迷走神经兴奋，刺激胰腺大量分泌胰液，导致胰管内压增高，使毛细胰管破裂，胰液外溢。发生胰腺出血、坏死。本组仅1例胰腺炎，表现为持续性上腹痛、血淀粉酶升高，经禁食，抑制胰酶活性，改善胰腺微循环等治疗痊愈。
