【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
摘 要介绍了对长期医嘱执行单进行改进的具体方法：将原有的横向签字表格改为纵向签字表格，以使长期医嘱执行单得到充分利用，减少转抄医嘱次数，减少差错发生，缩短了护士签名时间，提高了工作效率，临床应用效果良好。
关键词医嘱；表格和记录管理
长期医嘱执行单是长期医嘱在每日执行的客观体现，反映出护士对长期医嘱执行的具体时间，具体人员，是重要的医疗存档文档之一、护理举证依据。目前全国尚无统一的表格模式，各医院均自行探索设计表格使用。我院于2004年6月设计使用横向签名表格，经临床应用一段时间，感到不方便护理工作。2006年5月对原有横向签名的长期医嘱执行单进行了改进，改为纵向签名，临床使用效果良好，现介绍如下。
1横向签名类型长期医嘱执行单的弊端
表格在纸张面排列不合理，纸张浪费大。表现在首次转抄医嘱时间、停止医嘱时间、医嘱内容占用表格一半空间，护士执行签名仅占一半表格空间，每行只能签名4～5次。
转抄医嘱次数增加，转抄错误隐患大。由于每行签名空格少，对于QD医嘱，护士每行能签名4～5天，而对于Q4H、Q6H、Q8H、Q12H等医嘱，每行只能签名1～2天，随后必须在下一空行处重新转抄医嘱才能继续签名。对于Q10分、Q20分、Q30分等等特殊医嘱，更是转抄频繁。这样增加了转抄医嘱次数，以至转抄错误出现频率高，涂改严重。
增加护士签名时间，降低了工作效率。临床医嘱种类多，用药复杂，有时一组液体包含几种药品，而每种药品占有表格一行。为保证签名的严谨性、法律性，管理要求执行者在同一组医嘱对应的每一格签名。如一组液体有几种药品，护士则必须在对应的同一列中签名几次。这样，增加了护士执行医嘱签名时间，以至在忙中字迹潦草，签名不规范。
2长期医嘱执行单的改进及应用
2.1 表格的设计
将长期医嘱执行单分为输液、注射、口服、其他4种。标题下面为一般眉栏项目，再下面是表格。输液单、其他单每一页共7列，口服单、注射单为9列。第一列为项目，分三大行，至上而下分别是：转抄医嘱日期时间签名、医嘱内容、执行医嘱日期时间签名，第三行对应列中再分为22小行。医嘱内容行空格要保证能完整书写一个医嘱。其余几列为书写空格。
2.2表格的应用
护士用蓝笔转抄一个长期医嘱后，每日由治疗护士在执行医嘱栏内对应医嘱至上而下用蓝笔逐格填写，每一小格内需填写执行医嘱日期、时间并签名。每一列签名满格后若医嘱需继续执行，则将医嘱转抄至后面空列内，再在对应列中逐格继续签名。
为醒目体现转科医嘱、重整医嘱、术后医嘱、出院医嘱。规定：转科医嘱由接收病人科室重新添加各种长期医嘱执行单，并在眉栏左上角空白处用红笔写上“转科医嘱”四字。重整医嘱和术后医嘱，用红笔在医嘱后面空列中转抄医嘱日期时间签名行内写上重整医嘱或术后医嘱日期时间并签名，在医嘱内容行空格内用红笔写“重整医嘱”或“术后医嘱”四字，再用红笔在两列之间纵向画一竖线，将重整前医嘱与重整后医嘱、术前医嘱与术后医嘱醒目分开。随后依次用蓝笔书写重整后或术后各医嘱。为避免护士签名错误，同时将重整前或术前各医嘱最后一个执行签名下用红笔画一横线。停止医嘱由护士在最后一个执行签名下一小格内用红笔写上停止日期、时间，注明“DC”并签名。
3 临床应用效果
改进后的长期医嘱执行单，于2006年5月首先在内、外两个病区试用，护士非常满意，一月后在全院推广，应用至今。
4 小结
使用新的长期医嘱执行单，纸张得到有效应用，节约了护理成本。一个QD医嘱，护士可以签名22天，而Q4H、Q6H、Q8H、Q12H等医嘱，护士可以签名5.5～11天，一组药物即使药品再多，护士执行后只需签名一次。这样，减少了由于频繁转抄医嘱而带来的转抄错误，缩短了护士执行医嘱后签名时间，大大提高了护理工作效率和质量。
作者简介：何晓萍女（1970），汉族，主管护师，儿科护士长。
