【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
（浙江省肿瘤医院，浙江杭州310022）�� 摘要：随着人民生活质量的提高,越来越多的消化科患者在就诊时选择无痛内镜检查。大量临床研究证实静脉麻醉下实施无痛内镜检查和治疗是安全可行的。患者在麻醉状态下接受诊治,医生可以更仔细地观察胃肠道的细微病变,更从容地进行内镜下治疗。医生可以对食管癌、胃癌、结肠癌做出更早期的诊断,患者也可接受更为舒适的检查和治疗。�
关键词：无痛内镜；静脉麻醉�
中图分类号：R614.2+4文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）10-0118-03��
1麻醉药物�
内镜静脉麻醉用药常以起效快，恢复迅速的静脉麻醉药为主，辅以镇静药和/或镇痛药，从而达到“无痛”的目的。�
1.1镇静安定药�
咪唑安定（Midazolam）又名咪达唑仑或咪唑二氮卓，商品名速眠安（Hypnovel或Dormicum）是目前临床应用较为广泛的药物。具有镇静抗焦虑，顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用。它是唯一的苯二氮卓类水溶剂，静脉注射对血管无刺激。其作用时间短，毒性低，药效比安定（Diazepam）强3～4倍（安定又名地西泮或苯甲二氮卓，但其无镇痛作用，反复大量使用可引起呼吸抑制）。一般成人首次剂量为1~2.5mg静脉注射，以2mg/min速度推注，注射后2min起效，维持5~6min，必要时可追加1mg，但总量不得超过5mg。咪唑安定相对比较安全，呼吸抑制和心血管影响轻微。该药另一特点为具有特异性的拮抗剂氟吗西尼，注射过量或有残余作用时可静脉注射0.2mg，1~2min患者即可清醒。�
1.2麻醉性镇痛药�
芬太尼（Fentanyl）及其家族是当前临床麻醉最常用的麻醉性镇痛药物。芬太尼通过干扰视丘脑下部对痛刺激的传导而产生镇痛作用，起效快，静脉注射立即产生镇痛作用，持续1~1.5h，作用强，其镇痛效价是哌替啶(Pethidine)的200倍（哌替啶又称美吡利啶(Meperidine)，商品名为度冷丁(Dolantin)）。常用剂量0.1~0.2mg，一般不会引起呼吸抑制，与安定药，镇静药等中枢抑制药合用时，因药物间的协同作用，药量宜酌减。芬太尼族中的舒芬太尼（Sufentanil）作用强度是芬太尼的5~10倍，持续时间是其2倍，且心血管状态稳定，更适用于老年人及心血管患者使用。�
1.3静脉全身麻醉药�
（1）异丙酚(Disoprofol,Diprivan,Propofol)是一种速效、半衰期短的麻醉剂，是近年来倍受推崇的可控性强、安全有效的静脉麻醉药。异丙酚为大豆油的乳化剂，起效快，诱导平稳，作用时间短，具有一定的镇静作用，但镇痛作用甚微。静脉注射1~2mg/kg后0.5~1min意识消失，必要时可分次追加0.3~0.5mg/kg。使用该麻醉药苏醒快而完全，停药后5~10min即能清醒并作应答，无兴奋现象，不影响患者的时空定向力，但对心血管系统和呼吸系统有较为明显的抑制作用。�
（2）依咪酯：又名甲苄咪酯，商品名为依托咪酯（Etomidate）,是一种快速作用的镇静催眠药，有水溶剂和白色乳剂两种剂型。其心血管副作用小，适用于心血管系统不稳定的患者。常用量为静脉注射0.3mg/kg，1min后患者开始入睡，维持5~10min。由于制剂中含有丙二醇，注射局部有疼痛感，部分患者注射后肌肉僵直。�
（3）氯胺酮（Ketamine,商品名为Ketalar,Ketaject）：20世纪60年代合成的离解性全麻药，氯胺酮麻醉时延髓和边缘系统兴奋，丘脑抑制，产生选择性的兴奋和抑制作用，出现“分离麻醉”。由于有明显的循环兴奋作用和精神方面的不良反应，麻醉后恶心呕吐发生率高，且苏醒时间长，1990年代后期已逐步被异丙酚所代替。但近年有学者提出利用其良好的镇痛效果，以小剂量与异丙酚配伍，用于临床消除异丙酚因无镇痛作用而引起的术中不安和躁动。�
（4）其它药物：硫贲妥钠、γ-羟丁酸钠(GABA)等，目前在无痛内镜中极少应用。�
1.4常用药物组合�
无痛内镜的药物组合已经历四代，度冷丁＋安定，安定＋芬太尼，咪唑安定＋芬太尼，异丙酚＋芬太尼，取得较满意效果。用药的原则以镇静加镇痛为主。现在应用最广泛的是异丙酚＋芬太尼，异丙酚为静脉麻醉药，几乎没有镇痛的作用，且呼吸及心血管抑制作用显著，预先给芬太尼的病人，异丙酚在体内的分布容积减小，血浆药物水平提高，清除率由1.9L/min减少到1.3L/min。因此可以减少异丙酚的用量，进而降低其副作用。异丙酚与芬太尼组合具有半衰期明显小于安定，起效迅速，几乎无后遗效应，有一定镇吐效果等优点。�
2静脉麻醉在消化内镜诊疗中的具体运用�
无痛内镜可用于胃镜、肠镜、ERCP、EUS等各项检查及相关治疗。�
2.1胃镜�
传统胃镜检查采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不适、咳嗽、恶心呕吐等痛苦感，不仅影响检查的准确性，易引发并发症，而且导致部分患者难以接受和惧怕再次检查。早期单纯使用咪唑安定，静脉注射0.05~0.1mg/kg可产生轻度镇静，患者意识多在1~2级间，由于其顺行性遗忘作用，不能使患者产生内隐记忆，因此即使患者对检查过程有所“知晓”，也能遵从指令，但待完全清醒后却对检查无记忆，这是其最大的优点。但是由于咪唑安定对不良刺激的抑制程度较差，胃镜经咽时保护性反射未被完全抑制，患者可出现恶心、屏气，胃镜不能迅速通过咽部，一旦时间超过30s，即可导致血氧饱和度下降。因此，可配合0.5~1ug/kg的芬太尼，由于芬太尼不仅抑制躯体疼痛，对内脏疼痛与不适亦有作用，故镇静作用加强，恶心反射明显抑制，利于检查和治疗。异丙酚抑制脑干网状活动中心，具有明显拮抗呕吐反射及抑制胃肠平滑肌收缩的作用。1~1.5mg/kg异丙酚与1ug/kg芬太尼配伍静脉注射可达全麻诱导程度，用于胃镜检查可产生深度镇静，意识状态3~4级，患者处于松弛状态，胃镜在视野清楚的情况下，可轻贴咽后壁滑行进镜，顺利进入食管，不损伤粘膜，能避免因胃镜刺激咽后壁所致的恶心呕吐；同时口腔分泌物明显减少，防止误吸，呛咳；消化道平滑肌松弛，避免剧烈呕吐引起的贲门粘膜撕裂，也避免消化道强烈收缩，碰撞镜头而致的消化道损伤，镜检过程能轻松、安全充分地进行，降低漏诊率和误诊率。�
2.2超声胃镜�
超声胃镜与普通胃镜相比，时间相对较长，且需在病变部位注水，患者长时间感觉恶心、疼痛等不适。采用异丙酚（1~1.5mg/kg）诱导剂量静脉注射，或者之前给予小剂量的咪唑安定（1~2mg）和/或芬太尼（1~2ug/kg），患者4级镇静状态后进镜，检查中微泵异丙酚（200~300mg/h）维持，其余同普通胃镜。�
随着超声胃镜应用的日益广泛，在其引导下的胰腺囊肿穿刺，胰腺肿瘤的穿刺活检，避免了开腹的痛苦，提高了诊断的准确率。由于静脉麻醉后胃肠道的蠕动减弱或消失，穿刺针定位方便，穿刺准确，活检阳性率提高。但是这里需要指出的是超声胃镜探头要在水中检查病变，这样增加了麻醉病人呛咳、误吸的危险。建议若病变部位位于食管中上段，则检查不宜施行麻醉。�
2.3结肠镜�
结肠镜广泛应用于结肠疾病的诊断和治疗中，由于不涉及呼吸道，其安全性高于胃镜检查。但在操作中肠管被牵拉、鼓胀引起的恶心、疼痛等不适，以及因为肠袢或肠痉挛等因素，给患者带来不同程度的痛苦，很多患者回避结肠镜检查，结果延误了病程。采用诱导剂量（1~1.5mg/kg）的异丙酚静脉注射，或者之前给予小剂量的咪唑安定（1~2mg）和/或芬太尼（1~2ug/kg），均可使患者达4级镇静状态，并通过适时追加，维持该状态至肠镜到达回盲部。由于肠管松弛，蠕动消失，回盲瓣开放，使入镜操作容易进行，进入小肠40cm的成功率也较高，可提高检查准确性和回肠末段病变的检出率。而且，肠管松弛，病人疼痛反应消失也使肠穿孔和出血的可能性大大增加。目前静脉麻醉用于结肠镜检查仍有争议，需由经验丰富、操作熟练的内镜医生完成。�
2.4内镜下介入治疗�
内镜下介入治疗主要包括息肉、平滑肌瘤的摘除，食管白班、Barreet食管的烧灼，上消化道内异物的取出，以及食管曲张静脉的套扎等。治疗操作时间长，病人感觉恶心等不适，反复的作呕不仅使得胃肠道蠕动增加，操作者定位困难延长了操作时间，而且有贲门撕裂的危险。给予静脉注入异丙酚后，患者反应减少，而且提高了治疗的成功率。无痛内镜在食管曲张静脉测压和套扎方面的优点尤为突出，它是预测和治疗肝硬化并食管曲张静脉破裂出血的可靠指标和有效方法。与普通内镜检查相比，该方法有三个特点：一是操作时间相对较长，30~60min；二是测压时要求患者无任何躁动或呛咳；三是术中可能诱发曲张静脉破裂大出血。这就要求有良好的镇静镇痛才能保证测压和套扎术的顺利进行。异丙酚、咪唑安定、芬太尼的合理复合应用，既能满足测压和套扎术的要求，又能较好地维持血流动力学的稳定。在麻醉期间，患者术中经过平稳、无躁动或呛咳，术后无明显不适，从而保证内镜视野暴露良好，静脉测压能反映曲张静脉的实际压力，有利于对出血风险的准确估计。�
2.5ERCP�
为了方便十二指肠乳头插管的需要，ERCP要求患者在操作中为俯卧体位。这样的体位限制了患者呼吸时胸廓的活动，患者本身的呼吸运动就受到了影响。加上异丙酚的呼吸抑制作用，如果没有气管插管，极易导致患者呼吸道的梗阻、缺氧、氧饱和度下降。故异丙酚静脉麻醉在ERCP中的应用受到了限制。目前临床还是给予静脉注射安定5mg＋度冷丁50mg为主。�
3适应证和禁忌证�
3.1适应证�
健康情况属ASA（Americansocietyofanesthesiologists）分级1或2级（表1）的病人适应行无痛内镜检查；如为Ⅲ级病人，其内科情况也应该得到良好的控制后进行。对内镜检查心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的成年人都是麻醉内镜的适应对象。�
表１ASA病情估计分级�
3.2禁忌证�
（1）心血管系统：有充血性心衰、心肌病、缺血性心脏病、瓣膜或瓣膜下心脏病、未控制的高血压、心律失常、心包炎、大动脉炎或动脉硬化等疾病。术前心电图有心率失常者表现为：①快速心房颤动及心房扑动；②II度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞；③频发房性早搏或室性早搏，每分钟多于5次、多源性或R波与T波相重的室性早搏，容易演变为室颤，增加麻醉风险；④持续而原因不明的预激综合症。�
（2）呼吸系统：气道不通畅及有潜在病变。张口障碍、颈项或下颌活动受限；急慢性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病。�
（3）肝和胃肠系统：既往肝炎史，或现在肝病史，导致肝功能差（Child-PughC级）的患者；慢性胃肠道疾病可能合并有脱水电解质紊乱，贫血和营养不良因素的病人；肿瘤、幽门梗阻所致胃内容物储留的病人。�
（4）肾病：因肾病引起的肾功能异常（急慢性肾衰、肾病综合症、NPN等）而导致浮肿、贫血、电解质紊乱、周围神经变性和药物代谢排泄异常。�
（5）内分泌系统：有垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺或胰腺等内分泌紊乱。�
（6）神经系统：曾经有过中风、偏瘫、惊厥、颤抖及肢体麻木等病史。�
（7）肌肉骨骼系统：有可能影响通气障碍或呼吸道不通畅的疾病，如类风湿脊柱炎可影响颈椎活动度和肺通气，下颌关节炎可影响张口度。以上均不利于急救时的气管插管。�
（8）其它；如有异丙酚过敏史（包括鸡蛋和大豆油），药物滥用史，病人年龄过高，过度肥胖、怀孕等均易在麻醉后并发呼吸系疾病、排尿障碍、心脑血管意外或暂时性精神障碍，故不宜列为适应对象。�
4目前存在的争论与展望�
4.1给药方式�
一般认为所有无禁忌证者均要接受镇静麻醉。EckardtVF等提出按需镇静。2500例患者术前不给镇静药物，但检查过程中出现明显不适时给予镇静药物。术中记录血压、心率、血氧饱和度和患者反应情况。危险因素采用logistic回归模型和让步比来评估。95%患者未接受镇静或无痛药物。出现并发症59例(2.4%)，26例(1.0%)出现一过性血氧饱和度下降，22例(0.9%)有血管迷走神经反应。出现常规并发症8例(0.3%)，其中2例穿孔，6例一过性出血。在logistic回归模型中，技术不熟练是心肺并发症单一的最重要影响因素，认为技术熟练医师很少需要无痛检查技术。如果术中按需给予镇静药物，心肺并发症发生率约为2%，其中绝大部分可自行恢复。�
4.2镇静麻醉的效果�
镇静药物常规应用于结肠镜检查，但镇静药物对结肠镜检查的好处没有进行完全对照研究。RistikankareM等将180名患者随机分为3组：静脉咪唑安定镇静组；静脉生理盐水安慰剂组；对照组。内镜医师在检查结束后立即进行过程评估。患者在离开内镜室前完成一份调查问卷，2周后再完成另一份问卷，问题的感受程度被分成100，没有为0，非常严重为100。检查刚刚结束时，咪唑安定组对检查的反映少于安慰剂组（30vs.40mm;p
