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吴志山 莫 璐 综述 檀大羡 审校 摘要：男性输精管绝育术是一种简便、安全和有效的节育方法。笔者就其在国内的使用情况与结扎术中的相关问题如出血、感染、痛性结节、附睾淤积症等问题及其处理作一综述。
关键词：输精管；绝育术；相关问题
中图分类号： R699.8 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2007)06-1426-03
男性输精管绝育技术临床使用多年,在控制人口增长、做好计划生育和促进男性生殖保健工作等方面起到了积极的作用。笔者就输精管绝育（主要是输精管结扎）术的国内临床应用情况和有关问题综述如下。
１ 输精管绝育技术概况
男性输精管绝育手术方式有：钳穿法输精管结扎术、直视钳穿法输精管结扎术、注射针头固定法输精管结扎术、穿针引线法输精管结扎术、针挑法输精管结扎术和输精管夹绝育术等，非手术方法有：经皮输精管注射粘堵术和穿刺输精管电凝绝育术等[１]。从50年代我国首创结扎后向输精管精囊端灌注杀精药物，到70年代研究直视钳穿法输精管结扎术和注射粘堵术，至今男性绝育技术在临床方面就没有很大的进展，比如研究输精管内节育装置(含埋线)、物理方法抗生育、抗生育疫苗等。目前来说，直视钳穿法输精管结扎术被认为是一种成熟的标准手术[２]，优点是：以三指法固定输精管、精索神经阻滞麻醉，输精管的皮外固定、钝性分离、提出以及裂口不缝合，并发症发生率低，手术时间短，受术者痛苦小，恢复快等。而其他方法的临床应用就没有这么广泛和持久，如输精管注射粘堵剂和栓堵术，尤其是栓堵术仅在某些地区应用。
２ 输精管结扎术的相关问题
输精管结扎或多或少会损伤组织和干扰正常生理，其并发症包括出血、感染、痛性结节、附睾淤积症和性功能障碍等[３]，袁明昌等提示切口包块（指阴囊血肿、脓肿、痛性结节、附睾淤积）是常见的并发症[4]，郑天贵等报道各式绝育术并发输精管结扎残端精液囊肿并不少见[5]，阴囊皮肤窦道是术后远期并发症[6]。
２．1 出血
可分阴囊皮下淤血、精索血肿、阴囊血肿。外出血早期易发现，内出血尤其是缓慢者就难及时发现。阴囊血肿为最严重的并发症，主要原因是术中操作粗鲁，分离输精管时刺破阴囊血管或精索动静脉而止血不完善或未被发现所引起[7]。加强培训，熟练掌握操作技术规程和发现出血立即查找原因并彻底止血是关键。
2．２ 感染
可分为阴囊入口感染、急性输精管周围感染（急性精索炎）、附睾炎、前列腺精囊炎等。大多是各种原因引起手术污染导致，有些是生殖道原有的慢性炎症被激发形成。术后发生的感染，有些与输精管结扎并无关系，医务人员必须根据感染的发生时间与部位，仔细判断它与手术的关系，如术后数周甚至更久的前列腺炎、附睾睾丸炎等，明显与手术无直接关系，应在治疗的同时给予说明。为预防感染，除了消毒严密、注意无菌操作外，应避免损伤组织过多，防止术后出血并发感染。
２．3 痛性结节
国内统计发生率为0．47%～0．73%，左侧多于右侧[8]。痛性结节的发生与损伤后疤痕、异物、炎症、精子肉芽肿、神经纤维瘤等各种因素有关[9-11]，痛性结节病理学研究结果表明：急慢性炎症、精子肉芽肿、异物肉芽肿、单纯性纤维组织增生是其主要原因[12]。吴忠标报道输精管残端感染、结扎处有小脓肿或者坏死组织也是诸多因素中的主要原因[13]。治疗痛性结节的方法有多种，如局部浸润注射、药物离子透入、抗感染及手术等。程美岭等认为先经非手术方法治疗，观察半年以上症状无改善、诱发性功能减退者，可根据情况行单纯结节切除或包括结节在内的部分输精管及附睾切除或行输精管吻合术。心理作用对痛性结节的发生起着不可忽视的作用，对于有其他合并症且症状严重者，可以考虑手术治疗，尤其是输精管吻合术对患者心理安慰起到很大作用[15]。郑天贵等强调结扎后均留下大小不等结节，而结节的大小与痛性结节无必然关系，突出的问题是疼痛而不是结节大小，临床上常用的手术治疗方法是痛性结节切除术，但术后仍可产生新的结节，疼痛可再次出现[16]。
２．4 附睾淤积症
发病率约为 0．63%[11]。结扎后出现的曲精小管、附睾管与近睾端输精管腔迂曲扩张现象为附睾淤积现象，几乎每例受术者都有，只是程度不同，如果时间超过半年或更久，由淤积引起的症状和体征持续存在并呈周期性发作即为附睾淤积症。结扎部位距附睾太近，近睾端精道内物质积聚，较易并发附睾淤积症[17]。治疗方法如局部热敷、理疗、封闭等，如合并有细菌性附睾、精索炎可用抗生素治疗。非手术无效可做输精管吻合或附睾切除术。郑天贵等提示输精管阻断后，附睾可以建立起新的分泌与回吸收平衡制机，但由于扩张的附睾管极易受感染、创伤的影响，附睾梗阻、淤积症的发生很难避免，故尝试采取输精管吻合术未完全治愈附睾淤积症的措施是值得怀疑的[18]。因此提倡结扎部位不宜离附睾太近，不宜结扎过多输精管被膜组织，避免损伤精索和输精管的血管。患有精索静脉曲张症和慢性附睾、睾丸炎者，容易在输精管结扎术后出现附睾淤积症，因此，伴有这些病症患者宜改做其他节育措施。
２．5 性功能变化
从理论上来讲，输精管结扎后仅能阻断精子的排出，但并不影响垂体分泌性激素及睾丸的生精功能，因此不影响性功能[19]。输精管结扎术本身并不影响完整性生理活动，但手术的创伤和术后不适以及医务人员的不良暗示均会导致受术者的焦虑和抑郁，因而对性活动回避或假想认同性能力下降[20]。在实践工作中少部分受术者反映性活动能力增强，可能是因为消除了女方受孕的顾虑等，部分受术者反映性欲低下、阳痿等性功能障碍，其中的原因除了患者对输精管结扎术与性功能的关系缺乏科学认识，在性生活上产生顾虑和恐惧心理外，还与术后存在并发症，与输精管、附睾痛和下腹、会阴、腰背部疼痛及周身乏力等因素有关。对术后性功能障碍应给以重视，根据情况积极和合理的治疗，不能简单以为精神因素引起[14]。因此，要做好宣传使受术者在无忧虑状态下手术，对有神经衰弱、性功能障碍倾向者要从严掌握适应证，要注意保护性医疗行为，预防并发症发生。
２．6 前列腺疾病
在35岁以上的男性中有近40%患前列腺炎，症状持续而变化多样，病程迁延难以短期治愈[21]，病因多种，如细菌感染、过度手淫、频繁的性活动、心情忧郁、精神紧张等。输精管结扎与前列腺炎的发生没有直接的关系，但由于结扎输精管可能诱发原有前列腺炎的急性发作。如果局部出现血肿、感染或输精管炎，就有可能引起前列腺炎或加重原有前列腺炎症状[22]，因此，临床工作中详细询问病史、认真检查前列腺液和提高手术质量等都要重视，按常规执行。
２．7 复通
由于子女死亡、丧偶、再婚或者某些术后并发症，如附睾淤积症经保守治疗无效或思想顾虑严重引起的性功能障碍等，均可考虑输精管吻合术。手术方式有直视下各类支架吻合法和显微外科手术吻合法，各地报道两种吻合方法的成功率为82．4%与95%[23]。李元军等报道显微外科吻合成功率达到95%以上[24]，而传统的常规法成功率即使在良好的技术条件�下也只有�50%～70%[25]，显微外科手术后复孕率可达82%[26]，复通率（指术后精子重现）高并不伴随复孕率（指术后能使妇女受孕）增加，原因可能是结扎术和复通术都可以导致血睾屏障破坏，使精子抗原暴露于机体的免疫系统中，诱发机体免疫系统产生抗精子抗体[27]，这些抗体不会短时间内从人体消失，虽然吻合术后输精管恢复通畅，但精子形态的恢复需要一个过程。刘展等认为输精管结扎可引起一系列睾丸组织学改变，给复通再育带来一定影响[28]。许多学者也提出输精管吻合术后妊娠率不高的原因，可能为自身免疫反应、精液参数异常、精子形态学的改变等[29]，但目前尚未完全明确，有待进一步研究。
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(收稿日期： 2007-02-15)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
