【麻醉医生指导下的护士负责模式用于术后急性疼痛观察】2019年护士证报名时间

【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】

  文章编号:1009-5519(2008)10-1550-02 中图分类号:R47 文献标识码:B      术后疼痛可能是病人一生中经历的最严重的疼痛,是围术期病人的主要痛苦所在。不仅造成主观痛苦,还对机体各个器官造成不利影响,如血栓形成、心肺并发症、住院时间延长、医疗费用增加等[1]。尽管围术期疼痛治疗方面发展迅速,包括自控镇痛技术的广泛应用,但仍有60%~80%的手术病人存在显著未缓解的疼痛[2]。要解决这一问题,关键是建立规范化的镇痛管理而不是镇痛技术本身。1985年美国、德国正式成立急性疼痛服务(APSs)机构,并得到广泛的开展。关于APSs的管理模式,美国的APSs一般采用麻醉医生为基础的模式。由于麻醉医生人员紧张,主要任务在于临床麻醉,因此只有少数病人能受益于此疼痛管理模式[3]。欧洲许多医院APSs多采用麻醉医生指导下的护士负责模式。护士长时间与病人接触,有利于进行观察处理,训练有素的护士成为术后镇痛处理的关键环节。这种模式被认为是目前较为成熟的术后疼痛管理模式[4]。我院从2004年1月开展APSs,取得满意效果,现报道如下。
  
  1 临床资料
  
  1.1 一般资料:本组1 998例,男/女比例为1∶1.8;年龄1~85岁;其中妇科436例,普外科614例,胸科198例,骨科402例,泌尿外科312例,其他36例。
  1.2 方法:(1)首先成立由麻醉医生、专职疼痛护士、病房护士、药剂师组成的APSs小组。(2)对APSs小组成员进行定期规范化镇痛管理培训,使小组成员,特别是专职疼痛护士能熟练掌握术后镇痛的知识和方法。(3)病人手术结束进入麻醉复苏室,由麻醉医生开出术后镇痛医嘱和必要时处方,由护士配制PAC镇痛液,设置自控镇痛参数,并用于病人。做好登记,送病人回病房后与病房护士交接班。(4)疼痛护士定时巡视疼痛治疗的病人,进行持续的镇痛质量评估,在麻醉医生的指导下及时调整药物及方案,处理并发症。
  
  2 镇痛管理
  
  2.1 术前心理护理及宣教:疼痛治疗的成功与否受到病人及其家属的知识水平和信任程度的影响,所以告知他们关于术后疼痛治疗的具体知识是有帮助的。病人对术中术后疼痛存在不同程度的紧张、焦虑,会增加术后的主观疼痛。许多病人对镇痛药有依赖性,在镇痛上只要求限于能忍受的程度。通过手册、音像工具以及最直接的术前谈话,达到以下目的:(1)了解病人既往的疼痛史;(2)让病人了解现有的疼痛治疗方法及其优劣,确定合理的镇痛期望值;(3)和病人共同拟定一套疼痛评估和治疗的方案;(4)确定疼痛超过何水平时调整镇痛药或更换治疗方案;(5)向病人强调真实反映疼痛的重要性,避免忍受和夸大疼痛;(6)让病人或家属能掌握疼痛视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS):10 cm制,0 cm为无痛,10 cm为最痛。
  2.2 APSs成员培训:参与到APSs的成员,特别是专职的疼痛护士,都必须熟练地掌握疼痛治疗的相关知识,通过自学、定期的专题讲座及考核,以掌握以下方面的相关知识:(1)疼痛的生理和病理;(2)镇痛药的药理学;(3)本院常规的疼痛治疗方法;(4)疼痛治疗的监护常规;(5)疼痛评估的方法和原则。经过严格的培训,使疼痛护士能够正确调整药物剂量、监测和处理镇痛方式。
  2.3 疼痛评估:在APSs中,专职疼痛护士及病房护士在麻醉医生的指导下定时巡视病房,对接受疼痛治疗的病人进行疼痛评估为其巡视的重要内容。在术后第一个24小时,要求每1~2小时巡视1次。在第二、第三个24小时,要求每2~4小时巡视1次,并将疼痛情况作为第五生命体征记录入病历。对疼痛的量化方法统一采用VAS评分。在疼痛评估中,遵循以下原则:(1)一定要相信病人的疼痛主诉,而非视而不见;(2)同时进行静息和运动两种状态下的疼痛评估;(3)对治疗前后的疼痛进行评估,以了解治疗的有效性;(4)定期对术后疼痛进行评估,及时按需治疗,尤其在容易产生剧烈疼痛的阶段,如术后早期;(5)设定需要疼痛治疗的最高疼痛评分,即干预阈值。VAS评分下静息痛3分,运动痛4分;(6)疼痛异常加剧者应立即进行评估,尤其是伴有生命体征变化时,如低血压、心动过速、发热,要考虑病情变化,如伤口裂开、感染、深静脉血栓等;(7)对于疼痛剧烈无法集中注意力给出疼痛评分的,应立即治疗缓解疼痛而不必进行疼痛评分。
  2.4 术后多模式镇痛:APSs在疼痛治疗中,要达到最佳的镇痛效果,应包括许多方面,如良好的疼痛管理、非药物的方法以及多模式镇痛。多模式镇痛即将多种作用机理的药物或方法联合应用,以获得协同镇痛的效果而不增加不良反应。疼痛护士应依据APSs小组中麻醉医生开出的必要时处方以及在麻醉医生的指导下,根据病人的不同疼痛程度采用与之相匹配的药物种类、剂量以及镇痛方法。非甾体抗炎药(NSAIDs)以及一些复合口服止痛药可由护士根据情况使用。阿片类药物须经麻醉医生允许方可使用。所有的疼痛病人采用NSAIDs作为基础治疗疼痛,对于中度或重度疼痛,则按指征联合应用阿片类药和(或)区域镇痛技术(如椎管内阻滞PCA、外周神经阻滞PCA)。在多种药物和方法的联合治疗中,要注意镇痛效果的无缝接通。在术后镇痛中,术后疼痛强度随时间减弱,在区域阻滞作用消失前,必须及时有效地口服或全身应用镇痛药,以避免病人突然疼痛。
  2.5 PCA的管理:在APSs中,PCA是重要的治疗手段。PCA 的管理是影响疼痛治疗效果的主要因素之一。
  2.5.1 术后PCA的途径和用药:我院术后PCA采用的主要途径为硬膜外PCA(PCEA)、静脉PCA(PCIA)、外周神经PCA(PCRA),各占88.4%、11.2%、0.4%。PCEA用药为局麻药和阿片类药/曲马多混合液,PCIA用药多采用阿片类药、曲马多、氯诺昔康。PCRA用药多采用局麻药。
  2.5.2 不同PCA用药的管理:本组病人在PCA治疗中并发恶心呕吐8.6%、瘙痒2.1%、嗜睡3.8%、头昏0.04%、尿潴留21%、运动阻滞0.02%、感觉障碍0.09%、低血压0.01%、呼吸抑制0.01%。阿片类药物最严重的并发症为呼吸抑制,严重的呼吸抑制表现为意识水平下降、过度镇静、呼吸频率减慢(

本文来源:http://www.zhangdahai.com/shuzhibaogao/shuzhishulianbaogao/2019/0302/1530.html

术后 指导下 麻醉 护士
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