【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
文章编号：1009-5519（2008）10-1537-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 在临床上整形美容局部麻醉大多都能满足门诊手术的需求，因局部麻醉具有对重要器官的功能干扰少、操作简便和术后麻醉并发症少等优点，所以整形美容外科医师涉及门诊手术时大多选择局部麻醉。总结2003~2005年所进行的380例门诊手术，整形医师作好麻醉前的充分准备和熟练掌握局部麻醉操作技术，是保证术中无痛和消除病人焦虑状态的重要因素。
1 临床资料
本组380例，年龄18~64岁，男24例，女356例。初次麻醉315例，有麻醉史65例，浸润麻醉完成手术346例，阻滞麻醉（包括眶下神经阻滞麻醉和肋间神经阻滞麻醉）完成手术34例。麻醉药物均使用国产的普鲁卡因注射液和盐酸利多卡因注射液。超量利多卡因浸润麻醉28例，术中麻醉效果良好，能满足手术需要，未发生麻醉并发症。
2 讨论
2.1 麻醉前准备
2.1.1 体格检查：对手术范围较大或年龄较大者还要包括重要脏器功能的实验室检查。对麻醉部位皮肤情况的检查应特别注意有无感染和瘢痕。门诊手术病人麻醉科将病情分为5类中的第一类，即病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育营养良好，无心理方面的紊乱，能耐受麻醉和手术。
2.1.2 麻醉前用药：现代麻醉术前用药的目的是使病人能进入一舒适安静和没有恐惧的状态，并能配合麻醉前的准备工作。对于精神紧张和有手术麻醉史特别是有美容手术史者以及手术范围大、手术时间长者，应在麻醉前使用安定类药物，以减轻焦虑和紧张状态。麻醉前如常规加用安定类药物，不仅能使初次麻醉者减轻焦虑、加强麻醉药物和镇痛药的药效，还可防止或减少局部麻醉药的不良反应，并能使病人遗忘麻醉和手术时使用部分器械产生的噪音刺激，这类刺激常使病人恐惧手术。麻醉前应常规加用抗胆碱类药物，以保证病人的呼吸道不受误吸的威胁。抗胆碱类药物以东莨菪碱较为合适，这类药物不仅能减少呼吸道的分泌物，还能阻断记忆，这种遗忘作用对病人的手术恢复和可能的再次手术是很有利的。
2.1.3 麻醉药品、器械的准备：麻醉前应准备好局麻用药和器械以保证麻醉的顺利实施。普鲁卡因和利多卡因是整形美容门诊最常用的局麻药物。普鲁卡因作用很快，但维持时间较短，0.5%~1%的浓度适合于浸润麻醉，神经干的阻滞如肋间神经阻滞麻醉需要2%的浓度。成人最大剂量以不超过1 g为安全。利多卡因的应用也很广泛，使用后常有轻度的镇静作用，它可产生比同浓度的普鲁卡因更快更长的麻醉作用，并且在组织中弥散得更好。0.25%~0.5%利多卡因作阻滞麻醉用。近年来，在局部脂肪抽吸术中使用的超量利多卡因浸润麻醉中，利多卡因的浓度仅为0.03%~0.05%也能达到效果，用量可达35 mg/kg[1]。在局麻药物溶液中，加入肾上腺素可使血管收缩，延缓注射部位的麻药吸收，延长麻醉作用的时间50%左右，从而减少所需药物的用量。局麻药中适当的肾上腺素的浓度为1∶20万~1∶80万。指、趾的手术和面颈部以外的局部皮瓣的手术应使用不含肾上腺素的局麻药物，以避免血运不好造成手术失败。麻醉用具应严格消毒，穿刺针头不应有钩。对于麻醉部位广泛和时间较长的手术，还应准备好必要的抢救器械和药物，以免发生麻药中毒或麻醉意外。
2.1.4 心理疗法的运用：麻醉时运用心理治疗学中的暗示方法，对加强整形美容门诊的局部麻醉效果有很好的作用。整形医生设计好手术和麻醉方案后，应向病人讲清麻醉的主要过程，并保证手术时无疼痛。因为整形美容门诊的病人在同医生讨论并决定手术后，最关心的问题之一常是手术时是否有疼痛。局部麻醉的特点在于镇痛作用是由于感觉受体或外周神经被阻滞的结果，病人的神志仍保持清醒，未阻滞部位的知觉仍然存在，手术过程中光、声、味觉或嗅觉可引起不利反应。所以从心理学角度讲，向病人讲述麻醉主要过程，并保证病人手术中不痛，不仅会取得病人的理解和信任，还能使病人在手术时充分配合医生。手术中也应注意暗示疗法的作用，暗示的方法包括言语和非言语信息向病人的传达。肯定的语气、舒缓的背景轻音乐及稳健熟练的操作对病人是良好的暗示信息。
2.2 手术中的麻醉处理
2.2.1 局麻操作的技术：一般先用细针头在皮肤上做皮丘，然后按不同方法所需选取穿刺针作深部浸润。经皮丘穿刺时应缓慢进针，动作轻柔，按层次浸润皮下、肌膜、骨膜等层次。注入药液前必须回抽无血无气。一位技术熟练的医师进行局麻操作时应该做到仅是第一针进针时病人感到疼痛，其后不应有难忍的痛感。
2.2.2 麻醉期间的临床判断：麻醉手术期间通过同病人对话来观察病人中枢神经系统的反应。局麻时较严重的并发症如中毒、特异质反应和过敏反应，常常首先表现为中枢神经系统的症状，如兴奋、神志模糊、惊厥等。病人的血压、心率的变化在麻醉中也应密切观察，通常有一台小型的监护仪就能满足门诊麻醉时观察的需要。
2.2.3 局麻药用量：较大的麻醉，如吸脂术时的超量利多卡因浸润麻醉，不同部位的麻醉应间隔进行，避免麻醉药物在短时间内体内存留过多，造成局麻药中毒。
2.3 麻醉后处理：局麻后的病人大多是清醒的。但有些范围大、手术时间长的麻醉，如吸脂手术采用超量低浓度浸润麻醉、隆乳和缩乳手术采用肋间神经阻滞等，因术中使用麻药的量较多，麻醉中多加用麻醉性镇痛药，手术停止后，病人常表现为中枢神经系统和循环系统的轻度抑制，所以应嘱病人注意在活动时不要体位突然变化，避免造成体位性低血压或突然摔倒等意外。对手术范围较大或麻醉时间较长者应给口服止痛药和抗生素，有效的止痛药能防止或减轻术后由于疼痛造成的术区出血或渗血，术后加用抗生素可预防和避免手术区域的感染。
参考文献：
[1] 崔日香，高景恒. 肿胀技术―― 一种新的局麻方法[J].实用美容整
形外科杂志，1995，6（3）：162.
收稿日期：2008-01-22
