【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
文章编号：1009-5519（2008）09-1399-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 随着对疾病认识和科技水平的提高，颈动脉介入诊疗术已经成为脑血管疾病的重要诊断方法和主要治疗手段之一。这种技术不仅病人痛苦少，见效快，而且安全有效[1]，但也会发生各种并发症，为了预防并发症的发生，消除和减轻并发症的危害，现将2006年9月~2007年9月我科300例行颈动脉介入诊疗术病人发生并发症情况分析、报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：2006年9月~2007年9月在我科行颈动脉介入诊疗术病人300例。其中全脑血管动脉造影209例，动脉内支架支入成形术91例。男181例，女119例，年龄25~83岁，平均54岁。
1.2 并发症情况：股动脉穿刺部位血肿9例，血管迷走反射9例，脑过度灌注综合征3例，急性缺血性卒中3例，下肢深静脉血栓1例，出血3例。
2 并发症原因分析与护理
2.1 局部血肿：穿刺处血肿9例，发生率3%。其中6例发生于拔鞘后30 min，另3例由护士在术后2~6 h观察病人伤口情况时发现，伤口周围皮肤出现大片瘀斑，打开绷带重新压迫穿刺点并加压包扎，出血停止，瘀斑没继续扩大。6例血肿未经特殊治疗，严格制动，血肿逐渐自行吸收、消退；2例由于血肿较大，于手术48 h后辅以局部理疗，抬高患肢，淤血逐渐吸收，未出现任何不良后果；1例病人由于瘀斑血肿面积较大，考虑该处渗出所致，行右侧股动脉、股静脉以及腹膜后B超检查提示：右侧股动脉浅层异常回声结构，考虑假性动脉瘤。在B超下行假性动脉瘤瘤体封闭术，术中给予凝血酶400 U局部止血，手术顺利，术后监测瘤体血流消失封闭成功，瘀斑血肿1周后完全消失，复查右下肢股动脉B超提示：未见异常。穿刺处血肿和出血是颈动脉介入诊疗术术后最多见的并发症[2]，文献报道发生率为6%，且多在鞘管拔除后出现[3]。主要是因为动脉压迫止血方法不当引起，压迫止血应选择在穿刺点上方紧靠腹股沟韧带之下，将股动脉压迫至股骨上，而不应压在皮肤穿刺点周围，否则容易导致皮下血肿和出血并发症。本组6例病人发生血肿均由于术后指压点不准确引起，经重新压迫并延长压迫时间得以控制。另3例则由于术后平卧位时间过长引起的腰背部不适和平卧位排尿困难而过早活动肢体所致。由此可见，虽然卧床时间过长，会引起腰背不适、尿潴留等不良反应，但过早的肢体活动仍是形成血肿的原因之一。所以，术后正确压迫穿刺点、术侧肢体制动24 h、严密观察穿刺点周围皮肤颜色是防止和及时发现血肿形成的重要措施。
2.2 血管迷走反射：本组病人发生血管迷走反射9例，发生率3%。其中5例发生于拔除动脉鞘后5~30 min，另4例则发生于拔除动脉鞘后2~6 h。病人可迅速出现胸闷、头昏、恶心、呕吐、心率下降、血压下降、全身大汉等。通过立即建立静脉通道，给予静脉注射阿托品、静脉滴注肾上腺素、多巴胺、间羟胺等积极的抢救措施后，9例病人均于10 min~1周内恢复。血管迷走反射是由于支架释放后刺激颈动脉窦的压力感受器，反射性引起血压下降[4]；此外，拔除动脉鞘管时按压、疼痛、弹力绷带加压包扎及沙袋压迫，均可刺激血管迷走神经，导致心率、血压下降，发生血管迷走反射。因此，为预防血管迷走反射的发生，拔鞘前应提前建立静脉通道，备好肾上腺素、多巴胺、间羟胺、阿托品等急救药品。拔鞘后弹力绷带包扎适度，沙袋压迫足够时间后及时去除。同时应做好病人的心电、血压监测，做好护理观察，及早发现，及时处理。
2.3 脑灌注综合征：本组病人发生脑灌注综合征3例，发生率1%。发生于术后5~30 min内，病人血压急剧升高，临床主要表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重的病人可以发生同侧颅内出血。经过积极有效的降血压处理，降压后并很好的控制血压在一定范围内，病人症状30 min~2 h内好转。其中1例病人表现为血压高、头痛、呕吐、意识差、一侧肢体肌力减退等症状。急症头颅CT提示：脑出血。在经过积极的有效降血压、降颅压、止血等对症治疗后，病人症状好转。脑过度灌注综合征发生率为0.3%~5%[5]，由于颈动脉支架支入成形后，使动脉突然扩张，血流明显增多，导致脑过度灌注综合征。因此，支架术后需注意有效控制血压，做好血压监测，密切观察病人四肢活动情况，如出现上述症状立即通知医生及时紧急处理。
2.4 缺血性卒中：本组病人发生缺血性卒中3例，发生率1%。多发生于术后24~72 h，病人主要表现为：头痛、头昏、面部发红、呼吸表浅、意识差、一侧肢体不能活动等。急症头颅CT提示：脑梗死。在经过积极的溶栓、降颅压、抗凝等对症治疗后，2例病人症状好转，另1例病人遗留一侧肢体偏瘫。所以，术后应及时了解病人的不适主诉，注意观察病人的意识状态，四肢肢体的肌力情况等神经系统并发症的发生，及时发现，及时报告医生，及时处理。缺血性卒中是颈动脉介入诊疗术严重并发症之一。由于动脉硬化斑块和附壁血栓的崩解脱落导致缺血性卒中的发生，临床治疗过程中选用保护伞及治疗前用阿司匹林和噻氯匹啶预防可降低卒中的发生[6]。Alexandre总结了1995~2000年治疗的77例颈动脉支架置入的结果，成功率100%，并发症的发生中，可逆性事件为4.4%，小中风发生率1.5%，大的中风率为2.9%[7]。
2.5 下肢深静脉血栓形成：本组病人发生下肢深静脉血栓1例，发生率0.3%。发生于术后24~48 h，病人诉右下肢小腿肌肉酸痛，后侧肌群有压痛，但无名显下肢水肿。血管血流图提示：右下肢深静脉血栓形成。经积极抗凝、制动、溶栓对症治疗，1周后检查栓子溶解。静脉血栓形成可由多种原因造成，与病人血脂、血黏度、血流变等异常使血液处于高凝状态；穿刺部位局部压迫时间过长、过紧；患肢制动时间过长和高龄等因素有关[8]。因此，对个别有高度血栓形成倾向的病人在肢体制动期间要加强肢体被动活动，准确应用抗凝剂，病情允许情况下可尽早主动活动肢体。一旦发生下肢深静脉血栓，要卧床休息，抬高患肢制动，防止栓子脱落，促进静脉回流；准确应用溶栓、抗凝药物；注意观察患肢的动脉搏动、皮肤温度、颜色、肿胀等情况。
2.6 出血：本组病人发生出血3例，发生率1%。病人于术后出现粉红色肉眼血尿，未经特殊处理，3天后血尿消失。支架成形术后为防止血栓形成，常口服、皮下注射抗凝药物，影响病人凝血象功能。因此，严密监测出凝血时间、准确使用抗凝药物剂量、注意观察病人皮肤黏膜出血点或淤斑、大小便颜色、呕吐物等术后预防和及早发现出血征象的重要措施。
总之，支架置入治疗颈动脉狭窄是预防缺血性卒中的一种简单、有效、微创的方法。颈动脉介入术作为一项新技术已逐步应用于临床并取得了满意的疗效。护理人员应加强业务学习，熟练掌握手术前后的护理，是增加手术成功率、减少并发症发生的重要保障，帮助病人早日恢复健康。
参考文献：
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[2] 沈卫峰. 实用介入性心脏病学[M]. 上海：上海科技教育出版社，1997.31.
[3] Cheri D，Sharn VR，Jennifr L，et al.Vascular complications of coro-nary interventions[J].Heart Lung，1997，26:118.
[4] 丁 宇，陈贞芳，迟路湘，等.颈动脉狭窄患者血管内支架置入术后并发症的观察及护理[J].第三军医大学学报，2003，24：2168.
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[7] Alexandre D，Audiffret Pascal D，Hicham K，et al.Technical aspects and current results of carotid stenting[J].J Vasc Surg，2001，33(5)：1001.
[8] 杨慧敏，赵 莹.冠心病介入诊疗术血管并发症的护理25例[J].实用护理杂志，2003，19（4）：5.
收稿日期：2008-02-22
