【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
普通感冒(common cold)和流行性感冒(influenza)均有可能引起病毒性肺炎。2009年的冬天,气侯温差较大,加上甲型H1N1流感的介入,呼吸系统急性感染性疾病,涉及人群之广,影响健康危害之大,是前所少有的。仅10～12月三个月的时间,我院就收治病毒性肺炎患者37例(不含儿内科)。此类患者多数具有发病急、症状重、病程长、药物治疗效果不明显的特点。常先有鼻塞、发热、头疼、全身肌肉酸痛等上呼吸道感染的症状,多为鼻病毒、腺病毒、流感病毒所致,累及肺部时,出现咳嗽、咳痰、胸痛、憋气。多数患者合并细菌感染,表现畏寒、高热,严重者出现呼吸困难,也有部分患者无上呼吸道感染的症状,肺部体征明显。本组患者经过医护人员的积极治疗和精心护理,效果满意,现将护理措施及体会报告如下。
1临床资料
本组37例,男26例,女11例,年龄37～81岁,平均年龄59岁。以发热、咳嗽、咳痰、胸闷、憋气为主要特征。其体温在37.3～38℃的12例,38.1～39℃的16例,39.1～41℃的6例,41℃以上的1例;有2例体温在正常范围。有16例有慢性支气管炎的(多伴有阻塞性肺疾病)病史,1例有慢性粒细胞性白血病病史,2例有糖尿病病史,1例有心脏病病史,3例出现了呼吸困难,1例出现Ⅱ型呼吸衰竭(PaO2-57mmHg,PaCO2-52mmHg)。
2治疗原则
入院后给予呼吸系统疾病常规护理,必要的呼吸道隔离。此类患者多数合并细菌感染,根据感染的程度、热型、药敏结果,遵医嘱给予合理、有效的抗病毒、抗感染药物。口服奥司他韦抗病毒,头孢曲松钠和爱意针联和静脉滴入抗感染,热毒宁清热解毒,氨溴索和特布他林联合雾化吸入,解痉、化痰、改善肺泡活性物质的分泌,西可奇止咳,乌司他丁保护溶酶体膜,并辅以激素配合治疗。出现呼吸困难者给予氧气吸入,伴有呼吸衰竭者给予无创呼吸机辅助呼吸,改善肺通气,纠正低氧血症。有心脏病患者给予心脏监护,有其他病史的患者给予相应的对症治疗。并定期进行辅助检查,查血细胞计数、动脉血气、DR摄片对照。48～72小时对病情进行治疗效果评价[1],体温下降、症状改善、异常的指标有好转,证明治疗有效,效果不佳者,及时调整治疗方案。
3护理措施
3.1入院护理
①合理按置病人,重症尽量住单间,同类病人尽量住同室。②协助病人了解和熟悉住院环境,使病人尽快适应医院生活。并告知病人,禁止到其他病房串门,外出检查戴口罩,咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻,使用的餐具、痰盂专人专用,定期消毒,防止交叉感染。③满足病人的各种合理需求,调动病人配合治疗疾病的积极性。④做好健康教育,监测生命体征,完成清洁护理及入院评估。
3.2心理护理
流感患者往往有恐惧感,有怕被他人传染或传染他人的心理压力,指导患者减轻压力,调整情绪,学会保护自己和防止传染他人的措施,保持积极治疗疾病的良好心态。
3.3保持舒适且利于治病的室内环境
病室内温度维持在18～20℃,湿度在50～60%,温度过低,冷空气可使呼吸道局部小血管痉挛,纤毛运动障碍,呼吸道防御功能降低,不利于呼吸道发挥自净功能。湿度过低使呼吸道粘膜干燥,痰液易粘贴在气道上,不利于咳出。温度和湿度过高,使患者感觉胸闷不适,不利于休息和睡眠。病室要每日定时通风2次,每次30min,以减少室内空气中细菌、病毒的数量,净化空气,通风时注意病人保暖。用含氯消毒剂喷洒地面、擦拭桌凳每日2次。减少陪护和探视人员,防止交叉感染。
3.4鼓励患者多饮水
此类患者均伴有不同程度的发热、咳嗽、喘息,易引起呼吸道粘膜干燥,使痰的粘稠度增加,需保证足够的饮水量,心肺功能正常者,每日饮水量在1500～2000ml,充足的水份,增加病人的舒适度,有利于痰液的排除,加快毒素的排泄和热量的散发。
3.5科学搭配饮食,保证充足的营养
有慢性支气管炎病史的患者,长期的咳嗽、咳痰,蛋白质消耗较多,病变组织和炎性创伤的修复能力降低,机体的免疫力下降,故易给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食;不宜过饱、过咸、过甜、过凉、辛辣、海腥之物,忌食奶制品与刺激性气体,避免有害物质,保证足够的营养。
3.6全方位协助痰液的排除
3.6.1经常更换体位、有利于排痰
体位的改变,可以刺激排痰,故应鼓励患者经常翻身,更换体位,适量的活动,对于排痰大有益处。
3.6.2有规律的深呼吸及有效地咳嗽
鼓励和指导患者,行深呼吸后有意识的咳嗽,有益于畅通呼吸道,有利于痰液的咳出。晨起咳嗽,排除夜间聚积在肺尖的痰液,就寝前咳嗽、排痰有利于病人睡眠。有慢性支气管炎病史的患者,其气道自我清除痰液的能力减弱,加上支气管痉挛与平滑肌萎缩,降低了咳嗽反应的敏感性, 增加了痰液排除的难度,故应鼓励患者主动咳嗽,要求他们每天早、晚做深呼吸,深吸气时双臂慢慢抬起,呼气时有意识的咳嗽,同时放下双臂,深呼吸之后做几次正常的呼吸,如此反复5～10次。对吸痰无力、体质较弱者,指导其用力咳痰之前,先进性几次轻轻咳嗽,使痰液松动集中,有助于痰液的咳出。
3.6.3定期叩胸拍背,有利于排痰
每日对患者进行叩胸拍背2～3次,每侧肺叶叩击1～3min,叩击要在饭前30 min进行。通过叩击震动痰液积聚的肺部,可以使附着于肺泡及支气管壁的痰液松动脱落。叩击时要五指并拢,向掌心微弯,形成空心拳,叩击从肺底到肺尖,从肺外侧到肺内侧,迅速而有规律的进行,叩击的同时鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽。
3.6.4雾化吸入药物,湿润、稀释痰液,有利于排痰
对排痰困难的患者,可给予氨溴索15mg加入生理盐水4ml内雾化吸入,每日2次,雾化时嘱病人深呼吸,使药物达到肺部,药物通过直接接触粘化痰,裂解其粘性成份,降低痰液粘稠度,使痰液易排除。良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分,维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动。
3.6.5必要时予以机械吸痰
对痰液较多、粘稠、无力咳出的患者,应给予机械吸痰。吸痰要无菌操作,吸痰的方法国内提倡三步排痰法[2],即一吸(通过雾化吸入溶解稀释干燥痰液),二叩(翻身叩背,使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落、易于吸出),三吸(吸痰)。吸痰前后要给予高浓度吸氧1～2min,每次吸痰时间不超15s,两次吸痰间隔不少于3min,防止低氧血症。吸痰要采取边上提、边旋转、边吸痰的手法,动作要迅速、轻柔,将吸痰引起的不适感降到最低。吸痰用物要彻底消毒,吸痰管一次性使用,用后焚烧。
3.7降温的护理
高热者采用酒精擦浴、冰袋等物理降温措施,以逐渐降温为宜,防止虚脱,病人出汗时,及时协助擦干,更换衣服,避免受凉。
3.8用药护理
神经氨酸酶抑制剂奥司他韦,对肝肾功能有一定的影响,肌酐清除率小于10ml/min不宜用,有呕吐、腹泻副作用,有中毒性表皮坏死的报道;头孢曲松钠要现用现配,溶于无钙的溶液中静脉用药,肌内注射必须溶于利多卡因溶液中,因为刺激性太大,有胃肠不适的不良反应,有血液学改变,嗜酸性粒细胞增多,白细胞、中性粒细胞、血小板减少,溶血性贫血等; 爱意注射液属于氨基糖苷类抗生素,所以要注意观察耳、肾的不良反应;氨溴索有胃部灼热不适、消化不良,过敏反应。用药过程严密观察药物的作用、副作用和不良反应,正确评价疗效,详细监测生命体征及血象变化情况,DR片吸收情况(较慢)。疗效不佳及用药反应严重者调整用药方案。
3.9出院护理
3.9.1告知患者正确的服药方法,药物的副作用及用药注意事项。
3.9.2据气候变化情况,及时增减衣服,避免受凉,预防感冒。
3.9.3增强体质,提高免疫力。
①鼓励病人进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼,如用冷水洗脸、缩唇呼吸、腹式呼吸、立位呼吸等呼吸体操。缩唇训练和腹式呼吸训练[3],增强膈肌收缩能力与效率,协调膈肌与腹肌在呼吸运动中的活动,增加潮气量,减少功能残气量,提高肺泡能力,改善通气;立位呼吸可促进血液循环,提高肌力。通过呼吸训练,尤其有慢性阻塞性肺疾病的患者,使患者建立有效的呼吸形态,纠正和改善通气,改善通气血流比,减缓疾病发展,对提高病人生存质量起到良好作用。②指导病人合理膳食,加强营养,生活规律,劳逸结合,达到改善体质的目的。③ 吸烟者戒烟,避免刺激性气体。④尽量少去人群拥挤的地方,必要时戴口罩,减少感染的机会。⑤有慢性支气管炎病史者、老年人、久病体弱者,可注射流感疫苗、转移因子等。
4体会
流感引起的肺炎,首要的要做好消毒隔离,防止病情的蔓延,防止交叉感染。同时要做好医护人员的自我防护,接触病人时,穿戴达标的隔离服及口罩帽子。进行操作时戴一次性手套,用后焚烧。
有效的控制感染非常重要,治疗过程要严密监测生命体征及药物不良反应,及时进行疗效评价,选择药物要因人因病而且,不应该千篇一律。
有效地排痰是治疗的关键,要高度重视。医护人员要认真耐心地教会病人有效咳嗽、咳痰的技巧,并要及时有效地协助病人排痰。
重视健康教育,普及预防知识。积极帮助患者恢复呼吸道的自净功能,加强呼吸功能锻练,提高病人自身免疫力,养成良好的生活习惯,居家定时开窗通风,减少疾病的发生,提高生活质量。
参考文献
[1] 尤黎明、吴瑛 主编.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社.2008.22.
[2] 张叶凤.呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].临床护理杂志. 2009.8(1):65.
[3] 孙爱敏、刘晶、薛继冰.一套呼吸体操对慢性阻塞性肺病康复应用[J].卫生与健康.中外医疗.2009.17:128.
