【www.zhangdahai.com--叙职履职报告】
【摘要】目的：探讨强直性脊柱炎（AS）骶髂关节改变的X线平片、CT及MRI影像特点，以提高其诊断水平。方法：回顾性分析AS患者的骶髂关节69例X线平片、34例CT、16例MRI的表现特点。结果：临床诊断I级AS患者12例，均行X线、CT检查，但X线仅检出3例（25%），CT检出8例（66.7%），其中9例同时行MRI检查，检出7例（77.8%）。16例II级患者，X线检出9例（56.2%），其中11例加行CT检查，3例加行MRI检查，阳性率均为100%。III~IV级AS的X线、CT、MRI均能检出异常征象。结论：X线平片对典型AS能作出较肯定诊断，但对AS的早期诊断不如CT、MRI，而MRI能显示AS某些最早期的改变。
【关键词】骶髂关节；强直性脊柱炎；X线；X线计算机；磁共振成像
文章编号：1009-5519（2008）17-2546-03 中图分类号：R81 文献标识码：A
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）近年来有上升趋势。实验室检查缺乏特异性，影像学诊断AS有无可替代的作用，同时也是临床判断病变程度的重要依据。本研究回顾性分析AS病人的X线、CT、MRI表现，旨在提高其诊断水平。
1 资料与方法
收集我院符合1984年纽约修订标准的AS患者69例，其中男57例，女12例。平均27.6岁。临床症状：主要以下腰
部、骶髂关节酸痛及活动受限为主，隐匿起病。实验室检查：类风湿因子阴性69例，血沉（ESR）增快61例，组织相容性抗原（HLA-B27）阳性58例。
本组均使用德国西门子500毫安X线机摄片检查，摄骨盆（骶髂关节正位）片和（或）双骶髂关节斜位片，其中16例采用900美国柯达CR系统摄片。34例采用德国西门子SOMATONEM OTION单层螺旋CT扫描，倾斜角度22~30度，层厚5 mm，层距5 mm，连续扫描8~10层，通过骨窗及软组织窗观察整个骶髂关节及其周围软组织。MRI采用日本日立AIRISII永磁型MRI成像系统，磁场强度为0.3T，扫描参数为T1WI400/15、T2WI4000/120。
2 结果
依据1984年纽约诊断骶髂关节病变的标准，分四级：0级正常，Ⅰ级可疑，Ⅱ级为轻度异常，有侵蚀、硬化、但关节间隙正常，Ⅲ级为明显异常，且关节间隙变窄或增宽，或部分强直，Ⅳ级为严重异常并关节完全性强直。本组AS骶髂关节分级检出如下：临床诊断Ⅰ级AS患者12例，均行X线、CT检查，但X线仅检出3例（25%），CT检出8例（66.7%），其中9例同时行MRI检查，检出7例（77.8%）。16例Ⅱ级患者，X线检出9例（56.2%），其中11例加行CT检查，3例加行MRI检查，阳性率均为100%。Ⅲ~Ⅳ级AS的X线、CT、MRI均能检出异常征象。
3 讨论
3.1 骶髂关节解剖特点：骶髂关节是由骶骨耳状面构成的微动滑膜关节，关节面表面被覆一层关节软骨，骶骨面较厚，关节腔狭小，约2 mm宽，运动度极小。有两种关节类型，前下2/3为滑膜关节，该部分的关节软骨薄，表面呈波浪状，可轻微活动；后上1/3为韧带关节，呈“V”字形。在前后运动时，可伴关节作旋转运动[1]。
3.2 AS的临床特点及病理基础：AS是一种病因不明的慢性进行性全身疾病。发病年龄多在15~30岁，男性患病率明显高于女性。实验室检查无明显特异性。病变主要侵犯骶髂关节、椎间关节和肋间关节，最早一般先侵犯骶髂关节下部（滑膜部）[2]，且骶髂关节髂骨部骨侧的软骨较骶骨侧薄，故病变又多从滑膜关节骶骨侧开始[3]。病变也可侵犯双髋关节、双膝关节等。AS是以肉芽肿为特征的滑膜炎，伴有纤维化和骨化，滑膜增厚，巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，逐步发生关节粘连、纤维性和骨性强直。
3.3 AS骶髂关节病变的影像学特点：（1）X线表现：本组仅检出Ⅰ级AS 3例，表现为骨质疏松、关节面下骨皮质密度减低；Ⅱ级AS 9例，表现为关节面模糊毛糙和关节面下小囊状透亮区（见图1），可伴有不同程度的附近骨质硬化增白；Ⅲ级AS 25例，表现为关节面呈锯齿状，骨质硬化带可不断扩大，界限模糊，关节间隙变窄或增宽；Ⅳ级AS 16例，表现为关节间隙完全消失发生骨性强直，呈粗糙的条纹状骨梁通过关节并向下外方散射。（2）CT表现：本组检出Ⅰ级AS 8例，表现为关节面毛糙、高低不平，邻近骨质疏松，以骶髂关节髂骨面改变多见（见图2）；II级AS 11例，表现为局限性骨侵蚀破坏，周边有环状硬化带或关节面下骨吸收，外侧骨质不同程度增生硬化（见图3），III级AS 8例，表现为合并有关节间隙变窄或增宽，及软骨内骨化，关节间隙以不均匀狭窄多见[4]，主要是滑膜部关节软骨的不均匀钙化所致，本组出现关节间隙以不均匀狭窄征象6例。有学者认为AS患者CT像上骶髂关节中下2/3关节间隙（滑膜部）内的横行高密度改变，是关节软骨内骨化改变而非滑膜钙化[5]，本组出现此征象5例。Ⅳ级AS 3例，表现为由髂骨侧向骶骨靠拢的“穿透性钙化”（横行的“桥梁式或模糊云雾状钙化）。（3）MRI表现：本组检出Ⅰ级AS 7例，表现为T1WI、T2WI滑膜软骨信号改变：T1WI显示软骨增粗大于5 mm（见图4），T2WI显示软骨信号增高增粗（正常软骨信号为中等信号），其中2例还有骨髓信号轻度增高。Ⅱ~Ⅲ级AS共7例，表现为T2WI软骨信号不均匀增高或减低，骶髂两侧低信号的骨皮质结构亦有不同程度的破坏（见图5），可有较大范围的关节面下脂肪沉积及骨质硬化，本组4例有滑膜软骨信号不规则碎裂现象，3例骨髓信号不同程度的明显增高。
3.4 三种检查方式的比较：X线检查由于骨质重叠较多，软骨组织不显影，对于骨皮质下的小囊变显示不清，而CT检查为横断扫描，无层面干扰，分辨率高，能清楚显示骨性关节间隙，骨皮质下的小囊变，骨质疏松，边缘轻度的骨质硬化等征象，便于测量骶髂关节间隙的宽窄，是否骨性强直的判断有意义，故CT更有利于发现骶髂关节的早期病变，一般来说，CT对0~Ⅱ级骶髂关节炎的诊断比常规X线检查敏感一个级别[6]。本组Ⅰ级AS中，X线阳性率25%，CT阳性率66.7%，Ⅱ级AS中，X线阳性率56.2%，CT阳性率100%，证实X线片对AS的早期诊断不如CT；对Ⅲ~Ⅳ级AS，X线均能检出异常征象，证实传统X线平片对典型AS能作出较肯定诊断，仍不失为首选的检查方法。Ⅱ~Ⅲ级AS患者平片及CT检出的关节面侵蚀、关节面下骨质硬化，MRI也能观察到，但不如CT直观，对Ⅱ级局限于关节面下的轻度骨质硬化病例MRI不够敏感；但MRI能显示AS的信号改变与其病理变化有良好的相关性，骨髓信号增高，软骨信号增高，形态增粗，前者可能与骨髓病变有关，后者可能与软骨表面的滑膜炎相关，本组Ⅰ级AS中，MRI阳性率71.4%，7例显示软骨形态及信号的改变，2例显示骨髓信号的改变，这些征象在T2WI上表现明显，可作为AS最早期的改变之一，另外骶髂关节后上1/3韧带关节部韧带附着的小凹陷处易误认为骨质侵蚀，在MRI片中因韧带旁有脂肪组织故易识别。
参考文献：
[1] 钱齐荣，贾连顺.骶髂关节的解剖及生物力学研究进展[J].中国临床解剖学杂志，1997，15:235.
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[5] 陈 洁，许建荣，华小兰，等. 强直性脊柱炎骶髂关节的CT表现[J].临床放射学杂志，2005，24(7):623.
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收稿日期：2008-04-03 修回日期：2008-04-23
