【www.zhangdahai.com--叙职履职报告】
文章编号：1009-5519(2008)08-1234-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 深静脉穿刺置管是危重手术及慢性消耗性疾病进行中心静脉压监测、输液、血液透析和实施全胃肠外营养的最有效的途径之一。2002～2007年我科完成260例深静脉置管，现对并发症进行丁原因分析，报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：本组260例中男182例，女78例，年龄16～80岁。置管时间2天-12周，锁骨下静脉置管195例，股静脉置管65例。临床应用于血液透析136例。其中锁骨下静脉置管116例，股静脉置管20例，均采用双腔管置入；危重病人的抢救输液82例，采用单腔管置入其中锁骨下静脉置管61例，股静脉置管21例；中心静脉压监测18例，均为锁骨下静脉置管；临时起搏器置入24例，均为股静脉置管。
1．2 方法：锁骨下静脉穿刺术：患者平卧头低脚高位，用布巾垫于肩胛下，使肩胛骨展开，可抬高锁骨，穿刺侧上肢保持内收位置，头转向对侧，取锁骨中内1/3处下缘约1cm处，局麻下进针，针头方向指向胸骨上凹或喉结刺进皮肤，穿刺针紧贴皮肤或与皮肤成30度角，一般进针3～5cm，采用seldinger法插管。股静脉穿刺术：下肢外展20～30度，外旋30～40度，在腹股沟韧带下2～3cm，股动脉搏动内侧2cm，局麻下进针，与皮肤呈30～40度角，采用seldinger法插管。
2 结果
2．1 穿刺情况：置管260例，成功260例。一次性成功220例，更换对侧穿刺部位成功15例，更换为股静脉成功5例，需在X线指引下成功5例，注意患者体位更换操作成功15例。
2．2 穿刺的并发症：260例患者中并发症18例，其中锁骨下静脉置管13例，股静脉置管5例。锁骨下静脉置管并发症：大量血胸1例，淋巴漏l例，局部血肿8例，局部感染3例；股静脉置管并发症：误穿动脉5例，有3例发生局部血肿。
3 讨论
3．1 穿刺体会：在一次性穿刺成功的220例患者中我们强调了患者的正确体位，肩胛骨均垫一布巾，脚高位，可以提高静脉压，锁骨抬高，穿刺针易进入锁骨下静脉，注意进针正确方向，负压进针，尽量一次穿刺成功，失败后更换穿刺部位；避免多次、反复在同一部位操作。穿刺成功，钢丝进、退困难时，可在x线下透视操作。更重要的是必须确保钢丝在静脉腔内(注意颜色、压力)才能送人扩张鞘管。
3．2 并发症分析及处理：锁骨下静脉穿刺并发症能损伤锁骨下动脉与臂丛神经，引起气胸、血胸、血肿、空气栓塞、锁骨下静脉血栓形成、锁骨下骨刺形成等，在我科大量血胸患者，置管过程中，穿刺不顺利，反复在同一部位操作，最后在X线透视下置人了双腔管。进行了血液透析，术后4小时患者出现心悸、大汗、血压下降；手术中发现锁骨下静脉有一小口在渗血，经抢救无效死亡。分析原因：穿刺不顺利，反复在同一部位操作及术前患者未查凝血功能，损伤锁骨下静脉伤口不愈合。1例淋巴漏患者行左侧锁骨下置管穿刺过程中曾穿刺多针，术后出现大量胸水，抽出乳白色液体500ml后病情好转，分析认为穿刺点太靠近胸骨，损伤胸导管引起乳糜胸。局部血肿、渗血：可能误穿动脉后压迫时间太短，若误穿动脉应压迫5～10分钟后，再做静脉穿刺，穿刺前常规查凝血功能特别是肾功能不全患者因其凝血功能受损，穿刺当日血液透析者可将使用肝素减半，仍渗血者可用沙袋压迫4～6小时。局部感染：注意无菌操作，一旦局部感染，首先清除局部分泌物，全身应用抗生素治愈，对凝血功能不好者选择股静脉置管比锁骨下静脉置管更安全。
深静脉置管是一项风险大的操作，术前应做凝血功能等检查，做好医患沟通，充分讲明其操作的并发症，采取正确穿刺方法，减少并发症发生。
