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【摘要】目的：探讨应用颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄患者的可行性及安全性。方法：对49例症状性颈动脉狭窄患者予以颈动脉支架成形术治疗。结果：全组技术成功率100%，术前平均狭窄率为80.5%，术后残余狭窄率＜20%。术后l周内患者症状及神经功能缺损体征有所改善。术中及术后发生心率减慢23例，血压下降15例，血管痉挛7例，发生脑栓塞、高灌注综合征各1例。随访3个月～1年，有9例复查了DSA，1例出现轻度再狭窄；未发现支架移位、缺血性脑卒中。结论：血管内支架成形术是治疗症状性颈动脉狭窄安全、有效的方法，严格掌握适应证和熟练操作可降低手术风险。
【关键词】颈动脉狭窄；支架成形术
文章编号：1009-5519（2008）10-1441-03 中图分类号：R5 文献标识码：A
脑血管病是造成人类死亡的三大疾病之一，是成人致残的主要病因，其中以缺血性脑血管病所占比例最大。20%～30%的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄、栓子脱落所致[1]。颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)具有手术病死率和致残率高、适应证范围窄等原因，因此颈动脉狭窄的治疗已越来越多地采用血管内支架成形术。现对近年开展的49例症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉支架成形术治疗的情况回顾性分析如下。
1 资料与方法
1．1 研究对象：患者均为2006年8月~2007年11月遂宁市人民医院和新桥医院神经内科住院患者，并经数字减影血管造影术（DSA）证实。本组49例，男34例，女15例，年龄47～84岁，平均（62.0±5.1）岁。病程1周～5年，平均2．7年。临床表现：一过性偏身麻木17例，一过性偏身无力16例，一过性黑朦6例，一过性言语障碍3例，反复头晕、头痛7例；合并高血压34例，高脂血症26例，高血糖15例；既往有脑梗死病史8例，残留有神经功能缺损5例。
1．2 患者选择[2]：入组标准：（1）近半年内有与狭窄血管相关的短暂性脑缺血发作(TIA)、轻度或非致残性卒中症状，脑血管造影提示血管狭窄程度≥50％；虽无相关症状，但狭窄程度≥80％；（2）有症状患者狭窄程度Ⅱ级；C：一秒钟用力呼气量(FEV1)30％；D：慢性肾功能衰竭，需要长期行血液透析治疗；E：未能控制的糖尿病，如空腹血糖>22．2 mmol/L（400 mg/dL）或尿酮体阳性；F：CEA术后再狭窄；G：有颈部放射治疗史；H：有颈部手术史；I：外科手术无法达到的血管狭窄(如水平以上或锁骨水平以下的狭窄)；J：颈部肿瘤；K：脊柱不稳定畸形或后凸畸形；L：气管切开瘘；M：狭窄血管对侧的喉返神经麻痹；N：有未经处理或不能处理的有症状冠状动脉狭窄；0：伴不稳定型心绞痛；P：既往心肌梗死史；Q：需要行冠状动脉搭桥术或心脏瓣膜手术；R：对侧颈内动脉闭塞或严重狭窄。排除标准：（1）合并颅内肿瘤或AVM；（2）卒中或痴呆所致的严重残疾；（3）6周内发生过卒中；（4）无合适的血管入路；（5）患者或患者家属不同意。
1．3 辅助检查：本组病例术前常规进行经颅多普勒（TCD）及颈部血管彩超，以了解颈动脉系统血流动力学和血管形态。术前颅脑CT或MRI检查，提示有责任病灶7例，为腔隙性梗死。常规进行全脑血管DSA造影检查，利用参照物测量狭窄实际数字，便于选择相应支架。动脉狭窄率的测量率参照NASCET的标准[3]的测量方法。
1．4 方法
1．4．1 术前处理：常规检查肝、肾功能、心电图、凝血指标。术前3～5 d常规口服氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林300 mg/d，2 h前静脉泵入尼莫通3 ml/h。根据全脑DSA结果选择恰当自膨式支架(均为Precise stent，美国Cordis)。
1．4．2 手术操作：采用局部麻醉，穿刺右侧股动脉，置人8F动脉鞘，全身肝素化，在0．035in超滑导丝导引下，送人8F导引导管置于病变近心端。在路途下将Angioguard保护伞(Cordis，美国)安置于同侧的颈内动脉远端，然后沿保护伞的导引钢丝，送人扩张球囊进行预扩或直接支架植入，支架位置放置准确后，在透视下释放支架，造影观察狭窄段扩张情况，必要时再行球囊后扩张，最后回收保护伞。重复颈动脉造影及颅内动脉造影，观察支架释放后颈动脉扩张情况，以及颅内段各分支的供血情况，如无异常结束手术。
1．4．3 术后处理：术后即刻做NIHSS评价，行头颅CT检查。自然中和肝素，患者在神经监护病房观察24 h，全面监测神经系统症状和体征，包括心率和血压，调控血压在100~120/70~80 mmHg。术后给予低分子肝素5000 U皮下注射，每日2次，共3～5 d。继续口服阿司匹林300 mg/d， 氯吡格雷75 mg/d，至少3个月，以后改为阿司匹林100 mg/d维持治疗。
2 结果
49例患者中，28例为单侧颈动脉狭窄，6例为双侧颈动脉狭窄，3例为右侧颈内动脉起始部和左侧椎动脉狭窄，4例为左侧颈内动脉起始部和左侧椎动脉狭窄，1例为右侧颈内动脉起始部和右侧椎动脉狭窄及左椎动脉闭塞，3例为左颈内动脉起始部和左锁骨下动脉狭窄，2例为一侧颈内动脉狭窄，另一侧闭塞，2例串联狭窄。狭窄段位于颈总动脉11例，位于颈内动脉C1段32例，位于C2段6例。
全组技术成功率100%，术前平均狭窄率为80.5%，术后残余狭窄率＜20%，37例斑块消失。颈动脉释放自膨式支架51枚，椎动脉释放球囊扩张式支架6枚，锁骨下动脉释放自膨式支架3枚，脑保护装置51枚，行球囊预扩张23例，球囊后扩张8例。回收的保护伞中有碎屑23例，其中1例保护伞远端不显影，为碎屑阻塞。术后l周内复查CT或MRI提示陈旧性病灶7例，新鲜腔隙性病灶l例，无神经症状发生。术后l周内患者症状及神经功能缺损体征有所改善。术后局部不适9例，5例原有脑卒中残留。不能耐受阿司匹林300 mg/d 1例，仅服氯吡格雷。其他术中及术后并发症经积极治疗后，短期内消失。术中出现心率减慢23例，给予阿托品处理后恢复正常。1例患者基础心率 本组患者使用了脑保护装置，手术中仍有1例发生脑梗死，其原因可能是保护伞回收过程中伞中斑块碎屑脱落，或保护伞贴壁不紧；术后检查保护伞有斑块碎屑23例，甚至保护伞填满碎屑。本组有7例在术中发生严重的血管痉挛，经用罂粟碱后缓解，可能与操作过程中出现来回移动，刺激血管壁导致血管痉挛有关。因此使用保护伞应注意：（1）所选择的保护装置的大小一定要与颈内动脉的直径相匹配，保护装置应放置到狭窄远端。若保护装置直径太小，与周围动脉壁留有较大的空隙，就会使部分栓子在空隙间逃逸，失去脑保护效果；若保护装置直径太大，则在打开时对周围动脉壁产生机械刺激，可能造成动脉痉挛。（2）保护装置到位打开后，应保持相对固定，反复移动会刺激周围动脉壁，造成强烈的动脉痉挛。（3）术中每一步操作完成后，都要在透视下造影观察动脉血流是否通畅，如动脉内对比剂滞留、排空延迟，可能是因动脉痉挛引起，此时更应避免保护装置的移动刺激。导管内注入适量罂粟碱可缓解痉挛。也有可能是大量斑块脱落在保护装置内堆积，堵塞动脉血流，此时应加快手术进程尽快结束手术。（4）保护装置在回收时动作要缓慢轻柔，规范操作，特别是在通过支架时，过快回撤有可能卡挂在支架头端或支架向内翘起的金属丝上，导致回收困难。
双侧颈动脉狭窄是较为复杂手术，具有较高风险，术后易发生高灌注综合征。本组2例双侧颈动脉狭窄在同一术中完成，术后无并发症发生。为避免并发症发生，我们认为：（1）双侧颈动脉狭窄患者，原则上应首先处理神经缺失较严重侧的血管，根据心率、血压及侧支循环情况，决定是否处理对侧血管，否则延缓对侧处理；（2）术中严密监测血压、心率，术后严格控制血压为患者术前基础血压值，多控制在100~120/70~80 mmHg。颈动脉狭窄支架术后其远端颅内血管的过渡灌注是严重的并发症，多见于高度狭窄的患者，由于颅内血管长期处于低血流灌注的情况，且颅内未充分的代偿，血管自主调节功能受损，一旦大量的血液涌人，极易造成过度突破。另外，颈动脉狭窄程度、近期脑梗死、术后高血压也是术后出血性中风的重要影响因素。本组1例患者术后3天发生脑出血，可能与患者术后活动过早导致血压控制不稳定、术前术后抗血小板及抗凝药物应用、颅内血管自身条件及再灌注等有关。
总之，CAS是治疗颈动脉严重狭窄的有效方法，严格掌握适应证，精确手术操作，合理使用保护装置，及时识别术中、术后并发症，能降低手术风险，提高手术成功率。
参考文献：
[1] SHAH MV，BILLER J．Indications for treatment of symptomatic ather-osclerotic carotid artery disease[J]． NeurosurgClin N Am，2000，11(2)：235．
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[3] North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collarators．Beneficial efect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade cartid stenosis[J]．N Engl J Med，1991，325(2)：445.
[4] 何国厚，张晓东，罗国君,等．颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄患者的疗效观察[J].临床神经病学杂志，2007，20（3）：224.
[5] 刘增品，王铁刚，赵 林,等．脑保护伞下颈动脉狭窄的介入治疗[J].临床荟萃，2007，22（10）：712.
收稿日期：2008-01-16
